| Атрофический гастрит (клиническая и функционально-морфологическая характеристика, критерии риска опухолевой трансформации)
Диссертация
Автор: Павлович, Игорь Михайлович
Название: Атрофический гастрит (клиническая и функционально-морфологическая характеристика, критерии риска опухолевой трансформации)
Справка: Павлович, Игорь Михайлович. Атрофический гастрит (клиническая и функционально-морфологическая характеристика, критерии риска опухолевой трансформации) : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.05 / Павлович Игорь Михайлович; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"] - Санкт-Петербург, 2006 - Количество страниц: 288 с. 15 ил. Санкт-Петербург, 2006 303 c. :
Объем: 303 стр.
Информация: Санкт-Петербург, 2006
Содержание:
СОКРАЩЕНИЯ, ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ
ВВЕДЕНИЕ
Глава 1 СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ И ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ МОРФОЛОГИИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ И ОСОБЕННОСТИ ЕЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННОЙ ТРАНСФОРМАЦИИ (обзор литературы)
11 Функционально-морфологические особенности нормальной слизистой оболочки желудка и ее регенераторной активности
12 Основные патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите
13 Влияние Helicobacter pylori на морфо-функциональное состояние слизистой оболочки желудка при хроническом гастрите
14 Нарушения секреторной, инкреторной и моторно-эвакуаторной функций желудка при хроническом гастрите
15 Современные представления о канцерогенезе и профилактике рака желудка
16 Основные онкомаркеры и их диагностическое значение
Глава 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
21 Клиническая характеристика обследованных больных
22 Общая характеристика пациентов контрольной группы
23 Методы лабораторных исследований
24 Методы инструментальных исследований
25 Морфологические методы исследования
26 Статистическая обработка результатов исследования
Глава 3 КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ
ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ
СЛИЗИСТОМ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ
31 Особенности клинической картины у больных хроническим атрофическим гастритом
32 Эндоскопическая характеристика слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом
33 Особенности воспалительной реакции слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом
34 Основные патоморфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом
35 Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в зависимости от преимущественной локализации атрофии
36 Морфологические изменения слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом в зависимости от степени выраженности атрофии
Глава 4 ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖЕЛУДКА ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ
41 Моторно-эвакуаторные нарушения у больных хроническим гастритом
411 Особенности моторной функции желудка у больных хроническим гастритом
412 Особенности эвакуаторной функции желудка у больных хроническим гастритом
42 Нарушения секреторной функции желудка у больных хроническим гастритом
421 Особенности кислотообразующей функции желудка у больных хроническим гастритом
422 Особенности пепсинобразующей функции желудка у больных хроническим гастритом
43 Сравнительная оценка уровней пепсиногена-1 и гастрина-17 в сыворотке крови и морфологических изменений слизистой оболочки желудка
Глава 5 ФЕНОТИПЫ ГРУПП КРОВИ ПО LEWIS И КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНИТЕТ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ
51 Оценка фенотипов групп крови по Lewis у больных хроническим атрофическим гастритом
52 Особенности клеточного иммунитета у больных хроническим гастритом
Глава 6 ФУЬЖЦИОНАЛЬНО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ГАСТРИТОМ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С ХЕЛИКОБАКТЕРНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
61 Распространенность Н pylori в слизистой оболочке желудка у больных хроническим гастритом
62 Взаимосвязь инфекции Н pylori и морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом
621 Взаимосвязь инфекции Н pylori и воспалительной реакции слизистой оболочки антрального отдела у больных хроническим атрофическим гастритом
622 Взаимосвязь инфекции Н pylori и морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом
63 Взаимосвязь инфекции Н pylori и основных функций желудка у больных хроническим атрофическим гастритом
Глава 7 СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ В СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКЕ ЖЕЛУДКА ПРИ ХРОНИЧЕСКОМ ГАСТРИТЕ И РАКЕ ЖЕЛУДКА
71 Особенности клинической картины у больных раком желудка
72 Эндоскопическая и морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у больных раком желудка
73 Свободнорадикальные окислительные процессы в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите и раке желудка
Глава 8 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЫВОДЫ
Введение:
Актуальность исследования.
В последние десятилетия рост онкологических заболеваний сохраняет свою динамику, а проблема диагностики, лечения и профилактики болезней злокачественного роста стоит достаточно остро. В структуре злокачественных болезней рак желудка занимает одно из ведущих мест. Ежегодно во всем мире регистрируют более 800 тысяч новых случаев рака желудка и каждый год они становятся причиной смерти более 600 тысяч человек (Аксель Е.М. и соавт., 2001; Напалков Н.П., 2004; Ferlay J. et al., 2001). Наряду с некоторыми государствами Юго-Восточной Азии, Южной Америки и Европы, Российскую Федерацию относят к странам с наиболее высоким показателем случаев рака желудка, где регистрируют более 30 случаев на 100 тыс. населения (Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; Ивашкин В.Т., Баранская Е.К., 2002; Aspinall R.J., Taylor-Robinson S.D., 2002). При этом в России рак желудка устойчиво занимает второе место среди прочих онкологических заболеваний у мужчин и третье место у женщин (Чиссов В.И. и соавт., 2000; Мерабишвили В.М., 2001; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2002; Старинский В.В. и соавт., 2002). Мужчины болеют раком желудка примерно в 2 раза чаще, чем женщины. К началу XXI века количество впервые выявленных больных в РФ достигло 48,3 тысяч в год; в среднем, регистрируют 33,5 случаев на 100 тысяч населения (Чиссов В .И., Старинский В.В., 2000).
Известно, что рак желудка практически никогда не возникает на фоне неизмененной слизистой оболочки. Ему предшествуют процессы, обозначаемые как предраковые (Масевич Ц.Г., 1969; Авербах A.M., 1985; Аруин Л.И. и соавт., 1998; Медведев М.Н., 1998; Чиссов В.И. и соавт., 1999; Ивашкин В.Т., 2002; Nagayo Т., 1989). К основным предраковым состояниям относят хронический гастрит. По данным различных авторов хронический гастрит может быть диагностирован у 50-80% взрослых лиц (Логинов А.С. и соавт., 1987; Циммерман Я.С., 1988; Шептулин А.А., 1995; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П., 1996; Рысс Е.С., 1999; Ивашкин В.Т. и соавт, 2001). Причем атрофические изменения слизистой оболочки желудка могут быть обнаружены в 5% случаев в возрасте до 30 лет, в 30% случаев - от 31 до 50 лет и в 50-70% случаев - у лиц старше 50 лет (Минушкин О.Н., Зверков И.В., 2003). Длительное течение хронического гастрита способствует глубоким дистрофическим и атрофическим изменениям слизистой оболочки желудка с высокой вероятностью дисплазии и энтеролизации (Аруин Л.И. и соавт., 1993; Пиманов С.И., Макаренко Е.В., 2005). При этом появление в слизистой оболочке желудка атрофии и изменений, считающихся предраковыми (кишечной метаплазии и дисплазии), создает условия для канцерогенеза желудка (Соггеа Р., 1995).
В настоящее время постулируется этиологическая роль Helicobacter pylori в развитии воспаления слизистой оболочки желудка, как патоморфологической основы различных вариантов патологии желудка. Поэтому взаимосвязь между атрофическим гастритом и риском неоплазий слизистой оболочки желудка основана на том, что Helicobacter pylori (Н. pylori) модифицирует физиологические функции желудка, инициирует воспаление и атрофические изменения, изменяет процессы контроля за пролиферацией и дифференцировкой эпителиоцитов (Ивашкин В.Т. и соавт., 2000, 2001; Пасечников В.Д., Чуков С.З., 2004; Соггеа Р., 1992). Период трансформации неатрофического (поверхностного) гастрита в атрофический в среднем занимает около 20 лет. Если гастрит начинается в детском возрасте, то атрофические изменения слизистой оболочки можно обнаружить уже в возрасте 25-30 лет (Аруин Л.И. и соавт., 1993). Однако до настоящего времени патофизиологические механизмы, ответственные за прогрессирование атрофии слизистой оболочки желудка с участием Н. pylori изучены недостаточно.
Для формирования предопухолевых заболеваний желудка важную роль играет состояние секреторной функции желудка. При этом ее нарушения чаще всего обусловлены морфологическими изменениями, а именно прогрессирующей атрофией слизистой оболочки с поражением главных желудочных желез и дисрегенераторными процессами в слизистой оболочке желудка (Масевич Ц.Г., 1969; Аруин Л.И. и соавт., 1998). В воспаление и дистрофический процесс могут вовлекаться как обкладочные клетки, так и главные клетки, что приводит к уменьшению выделения соляной кислоты и пепсиногенов (Жигалова Т.Н., 1991; Sipponen P. et al., 2002), а эти специализированные клетки в процессе атрофии замещаются мукоцитами (Успенский В.М., 1986; Голофеевский В.Ю., 2005).
Учитывая распространенность хронического гастрита и его очевидную значимость для формирования предопухолевых и предраковых изменений желудка, требуется дальнейший поиск вероятных генетических, морфологических и других маркеров, которые могли бы отражать степень не только воспалительных, но и дистрофических и атрофических изменений слизистой оболочки желудка. В этом отношении представляет интерес изучение возможностей серологического скрининга атрофии желудка, основанного на иммуноферментном анализе (Ваананен X. и соавт., 2003; Пюрвеева К.В. и соавт., 2005; Miki К. et al., 2003; Sipponen P. et al., 2003).
Требуют уточнения многие данные о связи хронического гастрита с наследственно-генетическими факторами (Успенский В.М., 1986; Фролькис А.В., 1995). Например, в последние годы показана ассоциация системы группы крови Lewis с различными патологическими процессами, поскольку антигены этой системы участвуют в формировании воспалительного ответа (Сергеев С.М., 2003). Однако до настоящего времени комплексной оценки функционально-морфологического состояния слизистой оболочки желудка у больных хроническим гастритом с различными вариантами секреторных нарушений по фенотипам системы групп крови по Lewis не проводилось.
Таким образом, до настоящего времени нет однозначных данных о взаимосвязи патоморфологических изменений слизистой оболочки желудка и функциональных нарушений при хроническом атрофическом гастрите. Также не определена ценность этих изменений в ранней диагностике опухолевой трансформации атрофического гастрита. Многие аспекты, связанные с диагностикой предраковых изменений слизистой оболочки желудка и формированием групп повышенного риска, требуют дополнительного исследования. Постановка и решение этих вопросов представляется весьма актуальной.
Цель исследования:
Осуществить оценку патоморфологических и функциональных взаимосвязей у больных хроническим атрофическим гастритом с последующим выделением критериев риска опухолевой трансформации.
Задачи исследования:
1. Изучить клинико-эндоскопические и морфологические особенности у больных хроническим атрофическим гастритом.
2. Уточнить связи моторно-эвакуаторной функции желудка у больных хроническим атрофическим гастритом и морфологических изменений слизистой оболочки желудка.
3. Оценить состояние секреторной функции желудка у больных хроническим атрофическим гастритом во взаимосвязи с морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка.
4. Изучить связи ферментообразующей и гастринпродуцирующей функций желудка у больных хроническим атрофическим гастритом и морфологических изменений слизистой оболочки желудка.
5. Исследовать особенности фенотипов системы групп крови по Lewis и реакции бласт-трансформации Т-лимфоцитов при хроническом атрофическом гастрите.
6. Оценить роль инфекции Н. pylori в формировании морфологических изменений слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом.
7. Определить влияние инфекции Н. pylori на функциональное состояние желудка у больных хроническим атрофическим гастритом.
8. Изучить состояние свободнорадикальных окислительных процессов в слизистой оболочке желудка у больных с различными морфологическими типами хронического гастрита и раком желудка.
9. Выяснить диагностическую значимость неморфологических критериев риска злокачественной трансформации тканей.
Научная новизна.
Доказана реальная возможность неинвазивного скрининга вариантов хронического гастрита при помощи иммуноферментного анализа пепсиногена-1 и гастрина-17 в сыворотке крови. Исходя из современных представлений, конкретизированы взаимосвязи морфологических изменений слизистой оболочки желудка и протеолитической активности пепсиногена-пепсина в желудочном соке и в экстрактах слизистой оболочки, а также нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка. Уточнены критерии комплексного анализа, позволяющие оценивать морфологическое состояние слизистой оболочки желудка с учетом его секреторной и кислотообразующей функций и присутствия инфекции Н. pylori. Впервые высказана гипотеза об ограничении влияния инфекции Н. pylori на стадии сформировавшейся атрофии, при этом в морфогенез предопухолевого процесса, вероятно, включаются иные, независимые от Н. pylori, механизмы. Сформулирована новая характеристика значения дисрегенераторных процессов в слизистой оболочке желудка при хроническом гастрите, которые могут быть обнаружены при гистологическом исследовании - кишечной метаплазии и дисплазии желудочного эпителия с точки зрения оценки их предопухолевого потенциала. Впервые показана прогностическая значимость фенотипов групп крови по Lewis при хроническом атрофическом гастрите, с другой стороны, не подтверждена значимость нарушений иммунологического статуса для формирования атрофических процессов в слизистой оболочке желудка. Впервые изучены интегральные характеристики, отражающие состояние свободнорадикальных окислительных процессов в слизистой оболочке желудка при различных морфологических вариантах хронического гастрита и при раке желудка. Установлены принципиально важные отличия характера свободнорадикального окисления липидов в гастритически измененной и подвергшейся опухолевой трансформации слизистой оболочке желудка. Впервые выявлены существенные различия процессов свободнорадикального окисления в центре и на периферии опухолевого роста.
Практическая значимость.
Полученные данные позволяют систематизировать морфологические и неморфологические критерии хронического гастрита и их клинико-диагностическую и прогностическую значимость. В частности, в качестве скрининговых критериев атрофического процесса в слизистой оболочке желудка могут быть использованы результаты оценки пептической активности желудочного сока при помощи наиболее простого метода -«метода фотопленок», который может заменить сложные и дорогостоящие исследования, например, иммуноферментный анализ пепсиногена при помощи тестового набора «Гастропанель». Доказана целесообразность сохранения для практики таких методов, как интрагастральная рН-метрия и, как минимум, исследование базальной секреции желудочного сока.
Для клинического морфолога, гастроэнтеролога и терапевта представляет диагностическую значимость трактовка атрофических, метапластических и диспластических изменений слизистой оболочки желудка в зависимости от локализации и выраженности обнаруженных изменений.
Прогрессирование хронического гастрита сопряжено с модификацией свободнорадикальных окислительных процессов в слизистой оболочке желудка, которая включает повышение активности липопероксидации, утрату противоокислительных свойств ткани и появление в ней каталазно-супероксиддисмутазной диссоциации. Злокачественная трансформация слизистой оболочки желудка сопровождается появлением принципиально важных отличий в характере организации свободнорадикальных окислительных процессов: в центре опухолевого роста обнаруживается резкое нарастание противоокислительных свойств ткани и выраженное угнетение липоперекисных процессов, на периферии - резкая активация свободнорадикальных реакций на фоне тканевой антиоксидантной недостаточности, каталазная активность слизистой оболочки угнетена во всех отделах желудка с опухолевым ростом. Поэтому особенности тканевых свободнорадикальных процессов могут служить диагностическим критерием злокачественной трансформации предопухолевых изменений слизистой оболочки у больных хроническим гастритом, а также в качестве дифференциально-диагностических тестов опухолевого роста
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Клинические и эндоскопические проявления заболевания не являются надежными критериями диагностики атрофического гастрита. Решающим является рутинное морфологическое исследование. Эндоскопические и рентгенологические проявления моторно-эвакуаторной дисфункции желудка ассоциированы с развитием атрофических изменений слизистой оболочки желудка.
2. Концентрации пепсиногена-1 и гастрина-17 в сыворотке периферической крови в большинстве случаев отражают наличие атрофии, соответственно, слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка. Однако скрининг атрофии слизистой оболочки тела желудка может быть обеспечен более простым способом — определением пептической активности желудочного сока при помощи фотопленок.
3. Показатели реакции бласт-трансформации Т- лимфоцитов с диагностической точки зрения могут способствовать лишь констатации иммунных нарушений, как фактора, сопутствующего формированию атрофии слизистой оболочки желудка.
4. Хеликобактерная инфекция не ассоциирована с прогрессированием атрофического процесса. Не выявлено достоверной корреляции между инфицированностью Н. pylori и формированием активного воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, а также степенью его хронизации. Однако при персистенции инфекции в слизистой оболочке антрального отдела желудка увеличивается риск развития кишечной метаплазии толстокишечного (неполного) типа в этом же отделе желудка. На этапе сформировавшейся атрофии интенсивность инвазии Н. pylori существенно снижается.
5. При хроническом неатрофическом (поверхностном) гастрите высокая интенсивность свободнорадикального окисления сочетается с достаточно выраженными тканевыми антиокислительными свойствами. При атрофическом гастрите состояние ферментных антиоксидантных систем характеризуется нарастающей диссоциацией в виде прогрессирующего увеличения каталазной и угнетения - супероксиддисмутазной активности ткани.
6. Неморфологическими критериями риска злокачественной трансформации слизистой оболочки желудка у больных хроническим атрофическим гастритом могут служить показатели уровня пепсиногена-пепсина в слизистой оболочке желудка и в желудочном соке.
Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены на Всероссийской научной конференции "Гастроэнтерологические аспекты врачебной практики" (Санкт-Петербург, 1999); на Научно-практической конференции, посвященной 70-летию медицинской службы ГУВД г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области (Санкт-Петербург, 2001); на VIII съезде Итало-Российского общества по инфекционным болезням и научной конференции "Проблема инфекции в клинической медицине" (Санкт-Петербург, 2002); на Научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2003" (Санкт-Петербург, 2003); на научно-практической конференции, посвященной 300-летию г. Санкт-Петербурга и 205-летию ВМедА "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург, 2003); на заседании Санкт-Петербургского общества терапевтов имени С.П. Боткина (Санкт-Петербург, 2003); на Итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов ВМедА (Санкт-Петербург, 2004); на научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2004" (Санкт-Петербург, 2004); на II Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее "Врач-Провизор-Пациент-2004" (Санкт-Петербург, 2004); на Итоговой конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов ВМедА (Санкт-Петербург, 2005); на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении" (Санкт-Петербург,
2005); на Научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург -Гастро-2005" (Санкт-Петербург, 2005); на III Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблее "Врач-Провизор-Пациент-2005" (Санкт-Петербург, 2005); на Научном форуме с международным участием "Санкт-Петербург - Гастро-2006" (Санкт-Петербург, 2006). По теме диссертации опубликовано 40 научных работ, в том числе в изданиях, рекомендованных ВАК, раздел руководства для студентов и практических врачей «Классификации заболеваний внутренних органов и методики терапевтических исследований». - СПб: ООО «Фолиант», 2006. - 296 е., раздел руководства для врачей «Гастроэнтерология». - СПб: СпецЛит, -2006. - 700 с.
Структура и объём диссертации.
Диссертация изложена на 306 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с описанием собственных данных, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа иллюстрирована 19 рисунками, 74 таблицами. Список литературы включает 252 отечественных и 202 иностранных источников.
|
