Главная » 2013 » Октябрь » 22 » Скачать Гемодинамическая коррекция сложных врожденных пороков сердца у детей раннего возраста. Мовсесян, Рубен Рудольфович бесплатно
18:49
Скачать Гемодинамическая коррекция сложных врожденных пороков сердца у детей раннего возраста. Мовсесян, Рубен Рудольфович бесплатно
Гемодинамическая коррекция сложных врожденных пороков сердца у детей раннего возраста
Диссертация
Автор: Мовсесян, Рубен Рудольфович
Название: Гемодинамическая коррекция сложных врожденных пороков сердца у детей раннего возраста
Справка: Мовсесян, Рубен Рудольфович. Гемодинамическая коррекция сложных врожденных пороков сердца у детей раннего возраста : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.44 / Мовсесян Рубен Рудольфович; [Место защиты: Научный центр сердечно-сосудистой хирургии РАМН] - Москва, 2003 - Количество страниц: 214 с. Москва, 2003 214 c. :
Объем: 214 стр.
Информация: Москва, 2003
Содержание:
Глава I Обзор литературы
1 История хирургического принципа обхода «правого сердца» (гемодинамическая коррекция сложных врожденных пороков сердца) стр
2 Причины некоторых осложнений при хирургическом лечении с использованием принципа обхода «правого сердца»стр
3 Современные подходы к использованию принципа обхода «правого сердца» Ранний возраст, как фактор риска для выполнения частичного и полного обхода «правого сердца» стр
Глава И Методы исследования и характеристики групп пациентов
1 Методы исследования стр
2 Характеристики групп пациентов стр
3 Особенности условий выполнения операции полного и частичного обхода «правого сердца» и анализа результатовстр80
Глава III Результаты выполнения системно-легочного анастомоза, как первого этапа хирургического лечения сложных ВПС у детей раннего возраста стр
Глава IV Результаты выполнения операции ДКПА у детей раннего возраста со сложными ВПС стр
Глава V Обсуждение
1Обсуждение результатов полученных при выполнении системно-легочного анастомоза и двунаправленного кавопульмонального анастомоза у детей раннего возраста стр
2Сравнительная оценка результатов выполнения операции ДКПА и первичной операции Фонтена у детей до лет стр
Введение:
Актуальность проблемыВрожденные пороки сердца (ВПС), сложность анатомии которых не позволяет выполнить радикальную хирургическую коррекцию, занимают в кардиохирургии особое место, имея в арсенале лечения целый спектр паллиативных процедур и методов гемодинамической коррекции.
Основным условием успешной гемодинамической коррекции с использованием хирургического обхода «правого сердца», является адекватный предоперационный отбор пациентов на операцию с использованием известных факторов риска [Choussat А., Fontan F. et al. -1974.]. Одним из классических факторов является возрастной рубеж - не младше 4 лет. Опыт применения в течение тридцати лет операций использующих так называемый одножелудочковый принцип Фонтена у пациентов старшего возраста и внедрения современных технологии в такие разделы как: анестезиология, перфузиология, реаниматология, позволили сместить возрастную границу оперируемых больных в более ранний возраст.
Основным аргументом в пользу ранней гемодинамической коррекции авторы называет меньшую степень гипертрофии миокарда, которая увеличивается с возрастом и может явиться противопоказанием к хирургической коррекции в более старшем возрасте [Akagi Т., et al. -1992; Cecchin-F.,et al. -1995; Graham Jr.T.P.,et al. -1992]. В ряде работ авторы отмечают благоприятное влияние на результат ранней гемодинамичекойкоррекции факта сокращения продолжительности гипоксемии. [Akagi Т., et al. -1992; Cecchin-F.,et al. -1995; Graham Jr.T.P, et al. -1992; Jacobs M.L., et al. -1996; Lamberti-JJ., et al. -1995]. Известны работы затрагивающие проблемы социальной и физической реабилитации пациентов после гемодинамической коррекции, которые также показывают преимущество раннего возраста [Graham Jr.T.P. et al.-1992; Zellers T.M., et al.-1989].
Однако, не всегда ранняя гемодинамическая коррекция может являться наиболее оптимальным выбором. Существуют группы пациентов, которым по ряду причин невозможно выполнить гемодинамическую коррекцию в раннем возрасте. К этим группам можно отнести сложные ВПС сочетающиеся с выраженной гипоплазией легочной артерии, легочной гипертензией и другими патологиями, являющимися факторами риска.
Не решенными вопросами остаются тактика хирургической коррекции у пациентов раннего возраста, а также показания к выполнению ряда паллиативных операций, предшествующих гемодинамической коррекции.
Без четкого определения показаний к выполнению хирургических операций, направленных на коррекцию гемодинамики у пациентов раннего возраста, невозможно обеспечшь снижение риска послеоперационных осложнений и летальности, связанных с особенностями одножелудочковой системы кровообращения. В литературе практически отсутствуют данные отдаленных результатов гемодинамической коррекции выполненной в раннем возрасте.
Цель исследованияРазработать и внедрить в практику лечения сложных врожденных пороков сердца у пациентов раннего возраста хирургическую тактику с использованием принципа частичного обхода «правого сердца».
Задачи исследования:1. Определить показания к выполнению системно-легочного анастомоза в многоэтапном хирургическом лечении сложных врожденных пороков сердца у пациентов раннего возраста.
2. Определить показания и противопоказания к выполнению операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза в качестве «стартового» этапа хирургического лечения сложных врожденных пороков сердца у пациентов раннего возраста.
3. Определить показания и противопоказания к выполнению операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза у пациентов раннего возраста с ранее выполненным системно-легочным анастомозом.
4. Определить показания к использованию принципа добавочного (конкурентного) кровотока в системе легочной артерии у пациентов раннего возраста при выполнении операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза.
5. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов операции двунаправленного кавопульмонального анастомоза у детей раннего возраста.
6. Обосновать хирургическую тактику лечения сложных врожденных пороков сердца с использованием принципа обхода «правого сердца» у детей раннего возраста.
Методы исследования.
1. Общеклиническое исследование.
2. Электрокардиография и фонокардиография.
3. Рентгенография органов грудной клетки.
4. Эхокардиография.
5. Катетеризация полостей сердца и ангиокардиографияНаучная новизнаРабота посвящена анализу результатов хирургического лечения сложных ВПС у детей до 4 лет, которые ранее считались неблагоприятными кандидатами на операцию Фонтена и ДКПА. Исследование является первой работой в России посвященной обоснованию использования хирургических принципов обхода «правого сердца» у детей раннего возраста. Анализированный материал является на сегодняшний день самым большим в отечественной кардиохирургии.
В работе впервые дается обоснование использования многоэтапной хирургической тактики у пациентов со сложными ВПС, начиная с младенческого возраста.
Впервые определен ряд факторов риска при выполнении операции ДКПА у детей раннего возраста. В результате работы предложен ряд принципов позволяющих адекватно определить наилучшую хирургическую тактику у пациентов раннего возраста. Решение поставленных передисследованием цели и задач позволит кардинальным образом изменить подход к проблеме хирургического лечения одной из самых сложных групп пациентов с ВПС.
По результатам проведенной работы получено два патента на изобретения («Способ регулирования венозного притока крови у больных с правожелудочковой недостаточностью и устройство для его осуществления» № 2130282 и «Способ выполнения тотального кавопульмонального анастомоза» № 2093084).
Практическая ценность исследования.
Внедрение в клиническую практику многоэтапной хирургической тактики, позволило снизить риск осложнений и госпитальную летальность. За последние два года летальность с 12,1% в ряде отделений при выполнении операции ДКПА снижена до 3,2%.
Высокий риск выполнения операции полного обхода правых отделов сердца у детей раннего возраста, стал причиной смещения акцента в пользу выполнения операции ДКПА. Возраст, как критерий отбора на выполнение операции ДКПА, исключен из факторов риска.
Результаты проведенной работы позволили определить круг потенциальных кандидатов на выполнение операции системно-легочного анастомоза у пациентов раннего возраста и разработать показания к последующим этапам гемодинамической коррекции порока.
Результаты исследования внедрены в клиническую практику Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН, и могут быть использованы другими клиническими центрами.
Основные положения, выносимые на защиту:Операция ДКПА и системно-легочного анастомоза составляют основной арсенал методов хирургической коррекции сложных ВПС у детей раннего возраста. Возраст пациента не влияет на результат хирургического лечения. Опрация Фонтена в раннем возрасте как первый этап гемодинамической коррекции сопровождается высокой летальностью.
Выполнение системно-легочного анастомоза показано пациентам с гипоплазией обеих легочных артерий на протяжении. Функционирование системно-легочного анастомоза более 1 года, в большинстве случаев приводит к его гипофункции. В среднем через год, у большинства пациентов оперированных по показаниям изменяются в лучшую сюрону: размеры сосудов МКК, насосные и сократительные показатели системного желудочка, размеры желудочка, а также насыщение артериальной крови кислородом.
Некоторым пациентам с высокими показателями среднего давления в системе малого круга кровообращения, которым ранее был выполнен системно-легочный анастомоз, возможно успешное выполнение операции ДКПА при соблюдении разработанной тактики и принципов отбора пациентов. В этих случаях, ОЛС является основным критерием отбора пациентов для выполнения операции ДКПА.
Использование в показаниях к операции - отношение массы миокарда к конечно-диастолическому объему системного желудочуа, выявляет пациентов с высоким риском послеоперационной сердечной недостаточности.
В ряде случаев, при выполнении операции ДКПА может использовать методика включающая сохранение антеградного потока из ствола легочной артерии. Данная техника должна выполняться строго по предложенным критериям.
Оптимальным методом коррекции гемодинамики в раннем возрасте при ряде сложных ВПС, является операция ДКПА.
Реализация результатов исследования.
Научные положения и практические рекомендации, формулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику и нашли применение в отделении хирургического лечения врожденных пороков сердца раннего возраста и отделениях хирургического лечения ВПС у новорожденных и детей первого года жизни.
Апробация работыМатериалы диссертационного исследования были доложены и обсуждены на:-заседаниях Ученого совета Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН (1996-1998 гг.)-на Четвертой ежегодной сессии Научного Центра сердечно сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (2000 г.)-на VI всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (2000 г.)Материалы исследования были неоднократно доложены и обсуждены намежотделенческих заседаниях и конференцияхМатериалы диссертации доложены и обсуждены на объединенной конференции отделений ВПС у детей старшего возраста, детей раннеговозраста, отделения легочной гипертензии, реконструктивной хирургии новорожденных, экстренной хирургии новорожденных, отделения неонатальной кардиологии, отделения рентгенохирургических исследований и лечения сердца и сосудов, НЦ ССХ РАМН 14 ноября 2002г.
ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, в том числе два патента на изобретение (№ 2093084 от 20 октября 1998 г. и № 2130282 от 20 мая 1999 года).
Работа выполнена в Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН. В анализ результатов вошли пациенты оперированные в отделении хирургического лечения детей с врожденными пороками сердца старшего возраста (зав. отд. академик РАМН, профессор В.П.Подзолков), отделения детей раннего возраста (зав отд. д.м.н. М.А.Зеленикин), отделения экстренной хирургии новорожденных (зав. отд. д.м.н. В.Н.Ильин). До и послеоперационное обследование больных проводилось в отделении рентгенологии и эхокардиографии (зав. отд. член-корр. РАМН профессор А.В.Иваницкий) и лаборатории рентгенохирургических методов исследования и лечения заболеваний сердца и сосудов (зав. профессор Б.Г.Алекян).
Считаю своим долгом выразить искреннию благодарность руководству НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, и всему коллективу Центра за предоставленную возможность и помощь в проведении исследования.
Особо приношу глубокую благодарность за неоценимую помощь научному консультанту академику РАМН, директору НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН Лео Антоновичу Бокерия. Хочу от всего сердца поблагодарить своих наставников: акад. РАМН Владимира Петровича Подзолкова, д.м.н. Михаила Анатольевича Зеленикина и д.м.н. Владимира Николаевича Ильина.
Искренне благодарю за помощь: проф. К.В. Шаталова, д.м.н. А.И. Кима, проф. Б.Г. Алекяна, члена-корр. РАМН А.В.Иваницкого, к.м.н. Т.И.Мусатову, д.м.н. М.Р.Чиаурели, д.м.н. М.М.Зеленикина, д.м.н. М.Р.Туманян, к.м.н. Л.А.Бузинову, к.м.н. И.И.Лепихову и весь коллектив отделений врожденных пороков сердца НЦ ССХ им. А.Н.Бакулева РАМН
