К хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Диссертация
Автор: Тутуков, Аслан Борисович
Название: К хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
Справка: Тутуков, Аслан Борисович. К хирургическому лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.27 , 125 c. :
Объем: 125 стр.
Информация: ,
Содержание:
Введение
Глава I Современное состояние лечения больных с гастроэзофаге-альной рефлюксной болезнью (обзор литературы)
11 Общие сведения о грыжах пищеводного отверстия диафрагмы
12 Консервативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы
13 Хирургическое лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы
Глава II Материалы и методы исследования
21 Клиническая характеристика больных
22 Методы исследования
Глава III Оперативное лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагита
31 Показания к оперативному лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы
32 Техника операции
33 Непосредственные результаты лечения
Глава IV Отдаленные результаты лечения
Введение:
Актуальность темы. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и ее клинические проявления, включая гастроэзофагорефлюксную болезнь, по распространенности занимают одно из ведущих мест в современной гастроэнтерологии (В.Н. Чернов, А.Г. Хитарьян, 2000; К.В. Пучков и соавт., 2003). Одним из наиболее частых проявлений грыж пищеводного отверстия диафрагмы является гастроэзофагеальный рефлюкс.
В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта грыжи пищеводного отверстия диафрагмы занимают второе-третье место, конкурируя с такими заболеваниями, как хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (А.С. Балалыкин, 1996; А.В. Вуколов и соавт., 1996; В.А. Кубышкин и соавт., 2002). Несмотря на успехи, достигнутые в хирургии пищевода, этот раздел остается одним из наиболее трудных.
Некоторые авторы указывают на одновременное развитие у больных, как грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, так и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, калькулезного холецистита, что затрудняет диагностику и выбор метода лечения. Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы не только отягощают течение других заболеваний (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и др.), но и могут быть причиной их развития (В. Н. Чернов, А.Г. Хитарьян, 2000; В.Б. Рева и соавт., 2002). Кроме того, клиническое течение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы чревато развитием тяжелых осложнений.
Диагностика и лечение грыж пищеводного отверстия диафрагмы остается сложной и трудоемкой проблемой. На сегодняшний день этот факт подтверждается как неуклонно возрастающей заболеваемостью данной патологией, частотой развития различных осложнений, нередко с фатальным исходом. Во многом такое положение обусловлено сложностью патогенеза, наличием сочетанной патологией, недостатками традиционных методов прогнозирования течения болезни и лечения. Основные трудности связаны с выбором рациональной лечебной тактики, информативности методов диагностики, эффективности консервативного и оперативного лечения. Имеются сторонники как хирургического, так и консервативного лечения. Необходимо подчеркнуть, что антирефлюксная терапия носит симптоматический характер, так как не устраняет основную причину заболевания - недостаточность кардии, а после прекращения лечения отмечается большой процент рецидива. По данным зарубежных авторов, рецидив симптомов гастроэзофагеально-го рефлюкса возникает у 50% через 6 месяцев после прекращения антиреф-люксной терапии, а у 90% - через 12 месяцев (И.В. Маев, 2000).
В результате консервативного длительного лечения значительно возрос процент хронических больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и осложнений, таких как кровотечение, пептическая стриктура и др. (А.В. Калинин и соавт., 1996; Б.Д. Старостин и соавт., 1996; И.В. Маев, 2000). Реф-люкс-эзофагит является факультативным предраковым процессом и может трансформироваться в рак пищевода (К.В. Пучков и соавт., 2004). Устранить радикально рефлюкс-эзофагит при грыже пищеводного отверстия диафрагмы, можно только хирургическим методом.
Хирургическое лечение больных с желудочно-пищеводным рефлюксом представляет актуальную проблему современной гастроэнтерологии. Остаются дискутабельными вопрос об объеме оперативного вмешательства при сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки (В.Б. Рева и соавт., 1999; А.Ф. Черно-усов и соавт, 2000).
В источниках информации отсутствуют четкие рекомендации по выбору оперативного доступа, использованию того или иного способа пластики. Проблема хирургического лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы систематически обсуждается на различных научных форумах (В.Н. Чернов, А.Г. Хитарьян, 2000). Несмотря на определенные успехи хирургического лечения, наличие более 40 вариантов операций указывает на неудовлетворительность результатами (В.В. Сумин и соавт., 1998).
Наиболее распространенным хирургическим вмешательством при скользящих грыжах пищеводного отверстия диафрагмы и рефлюкс-эзофагите является фундопликация по Ниссену, при которой отмечается успешная коррекция кардии (Б.В. Петровский и соавт., 1966; В.В. Уткин и соавт., 1976; В .И. Оскретов и соавт., 1997; Г.К. Жерлов и соавт., 2004; F. Bushrin, 1977). Однако в 30-60% эзофагофундорафия с фундопликацией по методу Ниссена нарушает нормальную физиологию в области пищеводно-желудочного перехода, что может способствовать развитию дисфагии (В.И. Оскретов и соавт., 1997; Т.Г. Чернова, В.А. Кубышкин, 2001; Г.К. Жерлов и соавт., 2004). После "полной" фундопликации развиваются осложнения, свойственные только этой операции (А.Ф. Черноусов и соавт., 1985; П.И. Азаров, 1988; Cougard, 1986). К ним относятся: дисфагия в результате гиперфункции манжеты; "gas-ЫоаГ-синдромом; "феномен телескопа", развитие параэзофагеальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рецидив рефлюкс-эзофагита (А.Ф. Черноусов и соавт., 1985, 1991; Е. Saubier, 1986; D. Lossot, 1987; А.В. Алексеенко А.В и соавт., 1991; В.И. Оскретов и соавт., 1997; Г.К. Жерлов и соавт., 2004), которые в ряде случаев требуют проведения повторной операции (А.Ф. Черноусов и соавт., 1985, 1991; В.В. Сумин и соавт., 1998).
Актуальной проблемой современной хирургии пищеводно-желудочного перехода является дальнейшая разработка оптимальных хирургических операций, направленных на радикальное устранение симптомов недостаточности кардии.
Цель работы. Целью настоящей работы является улучшение результатов оперативного лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнений.
Задачи исследования:
1. Провести сравнительную оценку различных методов пластики в лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
2. Разработать новый метод хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Определение показаний к симультанным операциям при сочетании грыж пищеводного отверстия диафрагмы с другими заболеваниями пищеварительного тракта.
4. Выявить характер интра- и послеоперационных осложнений после "неполных" фундопликаций, а также отдаленные результаты у больных после фундопликации.
Научная новизна. Показано преимущество метода левосторонней боковой фундопликации над традиционной (полной) фундопликацией. Определена частота сочетания грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с другими заболеваниями пищеварительного тракта и необходимость проведения симультанных операций с целью достижения оптимального результата лечения. Изучена кислотопродуцирующая функция желудка в отдаленные сроки после проведения симультанных операций - эзофагофундорафии с фундопликацией и в сочетании с селективной проксимальной ваготомией. Уточнена тактика и объем хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных рефлюкс-эзофагитом и недостаточностью кардии в сочетании с другими заболеваниями пищеварительного тракта.
Установлено, что метод левосторонней боковой фундопликации - эффективный метод коррекции кардии при ее несостоятельности, является малотравматичным вмешательством. Показано, что длительный рефлюкс из желудка в пищевод приводит к рубцовому сужению дистального отдела пищевода, лечение которого требует проведения антирефлюксной операции с целью коррекции клапанной функции кардии.
Практическая значимость. Полученные результаты позволили определить оптимальный объем операции у больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, осложненных недостаточностью кардии. Усовершенствована методика хирургического лечения с использованием левосторонней фундопликации, что позволило уменьшить процент интра- и послеоперационных осложнений. Существенное улучшение непосредственных и отдаленных результатов хирургического лечения, сокращение сроков лечения после оперативных вмешательств, снижение непосредственной летальности дали возможность улучшить результаты хирургического лечения больных грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнений. Метод левосторонней боковой фундопликации, применяемый в клинике, может быть рекомендован практическому здравоохранению как операция выбора при лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы и недостаточности кардии.
Положения, выносимые на защиту:
1. Левосторонняя боковая фундопликация является более эффективным способом хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы и ее осложнений по сравнению с полными фундопликациями, ведет к улучшению как непосредственных, так и отдаленных результатов хирургического лечения.
2. Усовершенствованная методика оперативного лечения позволяет достаточно надежно восстановить клапанный механизм кардии в 97-98% случаях, при этом не встречаются осложнения, характерные для полных фундопликаций.
3. Выполнение сочетанных операций при грыже пищеводного отверстия диафрагмы дает хорошие отдаленные результаты и высокий социально-экономический эффект. Хорошие результаты лечения составляют 90-95%.
4. При сочетании грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с язвенной болезни двенадцатиперстной кишки операцией выбора является боковая эзо-фагофундорафия с фундопликацией в сочетании с селективной проксимальной ваготомией и пилоропластикой.
5. Хирургическое лечение рубцово-пептической стриктуры пищевода необходимо сочетать с проведением антирефлюксной операции с целью достижения оптимального результата лечения больных с данной патологией.
Внедрение результатов работы в практику. Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу торакального отделения ГУЗ "Республиканская клиническая больница" г. Нальчика, используются в учебном процессе на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии медицинского факультета КБГУ.
Апробация работы. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ежегодных итоговых конференциях сотрудников Кабардино-Балкарского госуниверситета (Нальчик, 2004, 2005); на заседаниях ассоциации врачей хирургического профиля КБР (Нальчик, 2003-2005); на международной конференции Российской академии наук, Кабардино-Балкарского научного центра, Института информатики и проблем регионального управления: "Моделирование региональных и медико-экологических процессов" (Нальчик, 2002); Всероссийской конференции хирургов: "Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки" (Саратов, 2003); научно-практической конференции врачей России (Тверь, 2003); учредительном съезде Российского общества хирургов-гастроэнтерологов: "Физиология и патология заболеваний пищевода" (Сочи, 2004); региональной научно-практической конференции: "Хирургия, травматология, анестезиология в чрезвычайных ситуациях" (Владикавказ, 2005); на 9-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии: "Лечебная эндоскопия при кровотечениях из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки" (Москва, 2005); региональной научно-практической конференции: "Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению" (Нальчик, 2005); региональной научно-практической конференции: "Актуальные вопросы хирургии", (Ростов-на-Дону, 2006).
Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедр факультетской и эндоскопической, общей и госпитальной хирургии, врачей ГУЗ "Республиканская клиническая больница" (Нальчик, 2006).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и содержит: введение, 4 главы, заключение, выводы, практические рекомендации и указатель литературы, включающий 143 отечественных и 75 иностранных авторов. Иллюстрации представлены 23 таблицами, 6 рисунками, 5 рентгенснимками и 3 выписками из клинических наблюдений.
