| Хирургическая тактика завершения лапротомии и релапаротомий по поводу разлитого гнойного перитонита
Диссертация
Автор: Врублевский, Николай Михайлович
Название: Хирургическая тактика завершения лапротомии и релапаротомий по поводу разлитого гнойного перитонита
Справка: Врублевский, Николай Михайлович. Хирургическая тактика завершения лапротомии и релапаротомий по поводу разлитого гнойного перитонита : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Врублевский Николай Михайлович; [Место защиты: ГОУВПО "Военно-медицинская академия"] Санкт-Петербург, 2008 147 c. :
Объем: 147 стр.
Информация: Санкт-Петербург, 2008
Содержание:
УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 ВАРИАНТЫ ЗАВЕРШЕНИЯ ЛАПАРОТОМИИ И РЕЛАПА-РОТОМИЙ ПО ПОВОДУ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА 3 АНАЛИЗ ТРАДИЦИОННЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ РАЗЛИТЫМ ГНОЙНЫМ ПЕРИТОНИТОМ
ГЛАВА 4 ПОКАЗАНИЯ И ТЕХНИКА ЛАПАРОСТОМИИ КАК МЕТОДА ЗАВЕРШЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ ПО ПОВОДУ РАЗЛИТОГО
ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
ГЛАВА 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ВАРИАНТОВ ЗАВЕРШЕНИЯ ОПЕРАЦИЙ НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА
Введение:
Актуальность проблемы.
Развитие хирургической техники, совершенствование анестезиологического и реаниматологического- обеспечения, использование современных антибиотиков и других медикаментозных средств, привело к значительному улучшению результатов лечения больных разлитым гнойным перитонитом. Ряд авторов сообщают об- оптимистических результатах лечения разлитого гнойного перитонита и снижение летальности до 10-15% [Ефименко Н.А., 1995; Буянов В.М. и соавт., 1997; Кирковский В.В., 1997; Саенко В.Ф. и со-авт., 1997; Слепых Н.И., 2000; Гостищев В.К. и соавт., 2002; Ханевич М.Д. и соавт., 2004].
Однако, согласно публикуемым сводным данным, средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30% [Щуркалин Б.К., 2000], а при наиболее тяжелых формах перитонита, к примеру, послеоперационном перитоните, достигают 40-50% [Ерюхин И.А., 2000].
Очевидно, что снижение летальности при «тяжёлых» формах может быть достигнуто только благодаря ранней диагностике перитонита и его осложнений, грамотного оперативного вмешательства, направленного на ликвидацию его источника, санацию брюшной полости и желудочно кишечного тракта. Особая роль принадлежит послеоперационному лечению этих больных в отделениях реаниматологии и интенсивной терапии, где их должны в буквальном смысле «лелеять» высококвалифицированный хирург, реаниматолог и средний медицинский персонал.
Принципиальная, тактика хирургического лечения разлитого гнойного перитонита достаточно хорошо разработана и общеизвестна. Ввиду того, что в патогенезе перитонита и полиорганной недостаточности, нередко развивающейся при нём, принадлежит инфекции брюшной полости, особенно актуален вопрос о тщательной её санации во время операции и в послеоперационном периоде.
Для промывания брюшной полости используются различные растворы антисептиков, обработка её озоном, ультразвуком низкой частоты, ультрафиолетом и др. [Савчук Б.Д.,1986; Меломан Б.Н.,1986; Затолокин В.Д., Бондарев Г.А. и соавт., 1986]. Применяются методы ультрафиолетового облучения брюшной полости для интра- и послеоперационной санации в комплексном лечении перитонита [Назаренко П.М., Голиков А.В., 1993].
Однако, однократная, даже самая тщательная интраоперационная санация полости брюшины не позволяет добиться полной стерильности брюшины и не гарантирует от прогрессирования патологического процесса. Малоэффективным, нередко, оказывается промывание брюшной полости и с помощью дренажей, оставляемых после закрытия операционной раны. Альтернативой существующим методам пассивного дренирования брюшной полости, не обеспечивающим адекватную эвакуацию гнойного экссудата и патогенной микрофлоры, являются активные интраоперационные способы лечения перитонита, в т.ч. метод лапаростомии с программированными санациями брюшной полости [Макоха Н.С., 1984; Кузин М.И. и соавт., 1986; Сапин В.П. и соавт., 1989; Шапошников В.И., 2000; Шуркалин Б.К., Кригер А.Г.и соавт., 2000; Stenberg, 1979].
Предложено более 100 вариантов этого метода. Многие из них не прижились, эффективность других спорна и недостаточна, некоторые из них громоздки, дороги или опасны.
Изучив литературу и апробировав некоторые варианты лапаростомии в лечении разлитого гнойного перитонита, мы убедились в ее эффективности и разработали некоторые усовершенствования этой методики.
Проведение этих исследований и послужило темой настоящей работы.
Цель исследования.
Усовершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения больных разлитым гнойным перитонитом за счёт внедрения разработанного метода лапаростомии.
Задачи.
1. Провести анализ непосредственных результатов лечения и обосновать применение программированных санационных релапаротомий у больных с разлитым гнойным перитонитом.
2. Уточнить показания-и противопоказания к применению метода программированных санационных релапаротомий при завершении операций у больных с разлитым гнойным перитонитом.
3. Выявить критерии оценки эффективности лапаростомического способа завершения оперативных вмешательств и определить показания для завершения цикла санационных релапаротомий.
4. Предложить рациональные способы проведения программированных санационных релапаротомий в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом.
Научная новизна.
Проведен сравнительный анализ различных методов закрытия брюшной полости при первичной лапаротомии и при развитии послеоперационных осложнений, потребовавших релапаротомии. Показано преимущество лапаро-стомии, как метода завершения операции при разлитом гнойном перитоните. Разработан и запатентован новый метод временного закрытия брюшной-полости, заключающейся в фиксации краёв лапаротомной раны аппаратом позволяющим осуществлять динамический контроль течения раневого процесса и проводить санацию брюшной полости.
Определены критерии оценки эффективности программированных санаций брюшной полости, каковыми являются комплексная оценка состояния кишечника, экссудата, распространенность гнойно-некротического поражения брюшины, бактериологический мониторинг степени выраженности бактериальной'обсемененности брюшины, бальная1 оценка степени тяжести общего состояния больных.
Практическая значимость. Дана практическая оценка различных методов закрытия брюшной полости, включая лапаростомию, которая показана при таких диагнозах как:
• анаэробный перитонит;
• гнойно-некротическое поражение внутренних органов при панкрео-некрозе;
• разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит;
•крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность устранения источника перитонита одномоментно;
•состояние лапаротомной раны, непозволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки;
• синдром интраабдоминальной гипертензии;
• несостоятельность кишечных швов;
• инфаркт кишечника вследствие тромбоза или эмболии в сосудах системы верхней брыжеечной артерии;
• некротические колиты и энтериты;
Разработан и внедрен в практическую деятельность хирургического стационара оригинальный метод временного закрытия брюшной полости универсальным аппаратом фиксации краёв раны, позволяющий дозировать сближение краёв раны, контролировать течение раневого процесса и проводить санацию брюшной полости.
Разработана и внедрена комплексная хирургическая коррекция полиорганной недостаточности при разлитом гнойном перитоните, особенно послеоперационном, заключающееся в применении лапаростомии с программированными санациями брюшной полости, рациональной антибактериальной терапии с внутриартериальным и эндолимфатическим ведением препаратов, и применении экстракорпоральных методов детоксикации, коррекции энтеральной недостаточности.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Разработанный метод лапаростомии, в том числе при релапарото-мии, имеет ряд преимуществ перед традиционным методом закрытия брюшной полости при перитонитах, особенно при анаэробном, третичном перитоните с абдоминальным сепсисом.
2. Показателями эффективности программированных санаций брюшной полости являются интраоперационная оценка экссудата и кишечника, наличие или отсутствие перистальтики, распространенность гнойно-некротического поражения брюшной полости, динамическая бальная-оценка тяжести общего состояния больных по данным клинико-лабораторных показателей и степень выраженности бактериальной обсемененности брюшины.
3. Интраабдоминальные септические осложнения развиваются при закрытом методе лечения перитонита на 18% чаще, чем при использовании метода лапаростомии с программированными санациями брюшной полости
4. Наиболее рациональным способом хирургической коррекции полиорганной недостаточности при разлитом гнойном перитоните является открытая санация брюшной полости с рациональным применением антибактериальной терапии, детоксикационных методов терапии, включая ГБО.
Реализация работы.
Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в военных госпиталях Ленинградского военного округа. Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре общей хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.
По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 1 публикация, внедрено 1 рационализаторское предложение.
Апробация работы.
Основные положения диссертационного исследования доложены на: Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000), VI Всероссийской- научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2003); IV Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004); IV Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция» (Москва, 2005); VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005); а также на ежегодных хирургических конференциях врачей Ленинградского военного округа.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 45 таблицами и одним рисунком. Библиографический указатель содержит 258 источников, из них 182 — отечественных авторов и 76 -иностранных.
|
