| Клинические и патофизиологические аспекты видеоторакоскопической тимэктомии в хирургическом лечении генерализованной миастении
Диссертация
Автор: Кондратьев, Александр Владимирович
Название: Клинические и патофизиологические аспекты видеоторакоскопической тимэктомии в хирургическом лечении генерализованной миастении
Справка: Кондратьев, Александр Владимирович. Клинические и патофизиологические аспекты видеоторакоскопической тимэктомии в хирургическом лечении генерализованной миастении : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.16 / Кондратьев Александр Владимирович; [Место защиты: Научно-исследовательский институт общей патологии и патофизиологии РАМН] - Москва, 2006 - Количество страниц: 183 с. 48 ил. Москва, 2006 231 c. :
Объем: 231 стр.
Информация: Москва, 2006
Содержание:
ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Основные патогенетические механизмы миастении
111 Иммунологические аспекты патогенеза миастении
112 Роль тимуса в патогенезе миастении
12 Механизмы влияния тимэктомии на течение генерализованной миастении
13 Хирургические методы лечения миастении
131 Хирургическая анатомия вилочковой железы
132 Традиционные хирургические доступы для выполнения операций на вилочковой железе
133 Эндохирургические доступы для выполнения операций на вилочковой железе
1331 Видеоассистированная трансторакальная имэктомия
1332 Инфрастернальная медиастиноскопическая тимэктомия
1333 Видеоторакоскопическая тимэктомия
ГЛАВА 2 ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДОВ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ
21 Общая характеристика обследованных больных
22 Методы исследования
221 Оценка тяжести клинических проявлений
222 Клиническая оценка функционального состояния мышцы
223 Фармакологические тесты
224 Электромиографические критерии диагностики
225 Оценка клинической эффективности хирургического лечения
226Компьютерная рентгеновская томография
227 Магнитно-резонансная томография
228 Плазмаферез
229 Видеоторакоскопическая тимэктомия
23 Оригинальный эндохирургический инструментарий
231 Инструмент для лигирования сосудов
232 Эндохирургический обтуратор для инструментов
ГЛАВА 3 ПРИНЦИПБ1 ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОЙ МИАСТЕНИЕЙ
31 Показания и противопоказания к тимэктомии
32 Подготовка больных генерализованной миастенией к оперативному лечению
33 Особенности выполнения тимэктомии из стернотомического доступа
34 Особенности коррекции неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде
35 Лечение острых состояний при миастении
ГЛАВА 4 ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКАЯ ТИМЭКТОМИЯ
41 Анестезиологические аспекты
42 Положение больного на операционном столе и расположение операционной бригады
43 Оперативный доступ
44 Обзорная торакоскопия
45 Создание оперативной зоны
46 Основной оперативный прием
47 Удаление макропрепарата и завершение операции
48 Ранний послеоперационный период
ГЛАВА 5 СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТИМЭКТОМИИ ПРИ СТЕРНОТОМИЧЕСКОМ И ВИДЕОТОРАКОСКОПИЧЕСКОМ ДОСТУПАХ
51 Оценка клинической эффективности тимэктомии из видеоторакоскопического доступа
52 Оценка клинической эффективности тимэктомии из стернотомического доступа
531 Сравнительная оценка клинической эффективности тимэктомии из эндохирургического и открытого доступов
532 Сравнительная оценка изменений электрофизиологических характеристик нервно-мышечной передачи после тимэктомии из эндохирургического и открытого доступов
54 Морфологические изменения тимуса
541 Гиперпластические изменения
542 Атрофические изменения
55 Оценка хирургических критериев эффективности тимэктомии из различных доступов
ГЛАВА 6 ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ И
Введение:
Актуальность проблемы.Современные концепции патогенеза миастении находятся в неразрывной связи с механизмами аутоагрессии, проявляющейся образованием поликлональных антител, направленных против различных антигенных мишеней нейромоторного аппарата (Keesey J.C., 2004). В последние годы на фоне увеличения общего числа пациентов, страдающих аутоиммунными болезнями, отмечен несомненный рост количества больных с миастенией, частота которой в популяции увеличилась с 3-7 до 14,2 на 100000 населения (Ветшев П.С. и др., 1995; Clarke СР., 2002). При этом, учитывая сложность диагностики и объективно низкий уровень развития медицины в отдельных странах мира, истинное количество больных, по всей видимости, значительно выше (Лайзек Р.П. и др., 1984; Пономарева Е.Н., 2002; Verley J.M. et al., 1985; Oosterhuis H.J., 1990; Kischner P.A., 2000).Исследования в области иммунологии, молекулярной биологии, генетики и нейрофизиологии привели к уточнению целого ряда аспектов патогенеза миастении, а удачные сопоставления достижений фундаментальных наук и клинических проявлений болезни способствовали улучшению диагностики и определению основных направлений патогенетической терапии (Санадзе А.Г. и др., 2003; Сиднев Д.В. и др., 2003; Karachunski P.I. et al., 2000; Leite M.I. et al., 2005; Romi F. et al., 2005).Вместе с тем, широкое и эффективное применение иммуносупрессорных препаратов в лечении миастении (Donnelly R.J. et al., 1984; Fomesa V. et al., 1990; Cosi V. et al., 1991; Ferrero B. et al., 1993; Bromberg M.B. et al., 1997; Achiron A. et al., 2000; Romi F. et al., 2005) не опровергает целесообразности использования традиционных методов лечения, среди которых значимое место занимает хирургическое удаление вилочковой железы — тимэктомия (Шевнюк М.М., 1989; Ветшев П.С, 1991; Кузин М.И. и др., 1994; Гехт Б.М., 1998; Paletto А.Е. et al., 1982; Jaretzki А.
3rd, 1990; Lisak R, 1990; Blossom G.B. et al., 1993).Согласно имеющимся данным, патоморфологические изменения вилочковой железы обнаруживают у 70-90% больных миастенией (Лайзек Р.П., 1984; Blalock A. et al., 1941; Osserman K.E. et a l , 1971; Compston D.A. et al, 1980; Mulder D.R. et al., 1989; HohlfeldR. et al., 1994).Ведущие клиники, занимающиеся проблемой хирургического лечения больных миастенией, наиболее адекватным объемом оперативного вмешательства считают тимэктомию, а также широкое удаление клетчатки переднего средостения вместе с экстраорганно расположенными дольками тимической ткани (Ветшев П.С. и др., 1991; Kirschner Р.А., 2000; Ротрео Е. et al., 2000; Remes-Troche J.M. et al., 2002; Baccer P.F. et al., 2004; Jaretzki A. 3 r d et al., 2004; Toker A. et al., 2005). В этой связи наиболее целесообразным доступом, по мнению подавляющего большинства хирургов, считается частичная срединная стернотомия, которая при необходимости может быть продолжена до полной (Ветшев П.С. и др., 1995; Otto Т. J. et al., 1987; Frist W.H. et al., 1994; Busch С et al., 1996; Clarke СР., 2002; Cielsa D.J. et al., 2003; Ramphal P.S. et al., 2003; Granetzny A. et al., 2005).Существенным недостатком указанного доступа является его высокая травматичность и, как следствие, тяжело протекающий ближайший послеоперационный период, а также достаточно высокий процент гнойных осложнений (Ветшев П.С, 1991; Шкроб О.С и др., 1991; Sabbagh M.N. et al., 1995; Yim A.P. et al., 1995; Jaretzki A. 3 r d et al., 2000; Kolski H.K. et al., 2001; Bellows C.F. et al., 2002; Ohta M. et al., 2003). Помимо этого разрушение грудины - губчатой кости, играющей важную роль в процессе кроветворения, усугубляет негативный эффект рассматриваемого доступа (Yim А.Р., 1996).Казалось бы, относительно небольшие размеры вилочковой железы позволяют выполнить операцию по ее удалению из небольшого разреза.Однако топографо-анатомические особенности расположения железы - за мощным ригидным костно-хрящевым каркасом грудной клетки диктуют необходимость выполнения очень травматичных доступов для достижения оптимальных условий оперирования (Пелюховский СВ., 2002; Savcenko М. et al., 2002 Bodner J. et al., 2004; Hsu C.P. et al., 2004; Jaretzki A. 3 r d et al., 2004).Новые технологии и концепция миниагрессивности качественно изменили взгляды на технику выполнения тимэктомии и вывели их на принципиально новый технологический уровень. Минимальная травматичность эндовидеоскопических операций вызывает все больший научный и практический интерес (Cuschieri A. et al., 1992; Yellin А., 1996; Kogut К.А. et al., 2000; Mack M. et al., 2001; Ashton R.S. et al., 2003; Khan M.F. et al., 2003; Seguier-Lipszyc E. et al., 2005).Несмотря на то, что проблемой внедрения эндохирургических технологий при оперативном лечении генерализованной миастении ведущие мировые клиники занимаются с 1992 года, количество выполненных операций и поток сообщений на эту тему, остаются на низком уровне.Большинство авторов приводят хорошие клинические результаты после эндохирургической тимэктомии и отмечают быструю послеоперационную реабилитацию больных. При этом социальные экономические и косметические преимущества миниинвазивных вмешательств по сравнению с открытым доступом очевидны (Sabbagh M.N. et al., 1995; Yim A.P. et al., 1995; Mack M J . et al., 1996; Loscertales J. et al., 1999; Clarke C.P., 2002; Jaretzki A. 3 r d et al., 2004; Keesey J.C., 2004). Именно эти обстоятельства определяют актуальность настоящего исследования.Поэтому теоретическое обоснование хирургического лечения миастении, мультикомпонентный сравнительный анализ эффективности тимэктомии при выполнении операции из различных доступов, а также совершенствование техники видеоэндохирургической операции будут способствовать более широкому внедрению миниинвазивных методик в концепцию лечения больных генерализованной миастенией.Цель исследования.Улучшить результаты лечения больных генерализованной миастенией путем теоретического обоснования и внедрения в клиническую практику миниинвазивных хирургических технологий.Постановка данной цели предполагает последовательное решение ряда задач: Задачи исследования.1. Уточнить, с учетом современных хирургических методик, показания к хирургическому лечению генерализованной миастении.2. Оптимизировать противопоказания к проведению тимэктомии.3. Обосновать рациональную тактику предоперационной подготовки больных миастенией.4. Провести сравнительный клинический и электрофизиологический анализ эффективности тимэктомии из видеоторакоскопического и стернотомического доступов.5. Оценить хирургические критерии тимэктомии, выполненной посредством эндохирургической и традиционной техники.6. Разработать и внедрить в практику новые технические приемы и инструментарий для повышения безопасности операции и уменьшения времени выполнения видеоторакоскопической тимэктомии.7. Определить оптимальный оперативный доступ для выполнения тимэктомии при хирургическом лечении генерализованной миастении.Научная новизна.Впервые предложен комплексный анализ клинических, электрофизиологических и хирургических критериев эффективности тимэктомии из видеоторакоскопического и стернотомического доступов при оперативном лечении больных генерализованной миастенией.На основании современных знаний иммунологии, молекулярной биологии, генетики, нейрофизиологии и патоморфологии дано научное обоснование показаний, пртивопоказаний, оптимального срока проведения и объема хирургического вмешательства больным миастенией.Впервые в сравнительном аспекте доказана высокая эффективность тимэктомии из видеоторакоскопического переднебокового трансплеврального доступа при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией.В процессе работы впервые определены схемы комплексной предоперационной подготовки, направленной на разные звенья патогенеза миастении.Впервые представлена рациональная тактика подбора медикаментозной терапии в раннем послеоперационном периоде. Разработан комплекс реанимационных мероприятий при возникновении кризовых состояний направленных на компенсацию нарушений нервно-мышечной передачи и коррекцию иммунных расстройств в условиях ИВЛ. Обоснован выбор видеоторакоскопического переднебокового трансплеврального левостороннего подхода в качестве эндохирургического доступа для выполнения тимэктомии. Подробно, на большом иллюстративном материале, рассмотрены методологические и технические аспекты выполнения видеоторакоскопической тимэктомии.Разработаны и внедрены в практику инструмент для перевязки сосудов посредством формирования экстракорпоральных лигатурных узлов (Патент на изобретение № 2245111 от 27 января 2005 года) и эндохирургический обтуратор (Патент на изобретение № 2269316 от 10 февраля 2006г.). Их практическое использование способствовало повышению безопасности при выполнении основного оперативного приема и уменьшению времени, необходимого для выполнения операции.Теоретическая и практическая ценность.На основании полученных данных доказано, что наиболее обоснованным вмешательством при хирургическом лечении больных генерализованной миастенией является видеоторакоскопическая тимэктомия — операция по удалению вилочковой железы с аберрантными дольками через правую или левую плевральную полость, выполненная посредством аподактильной прецизионной эндохирургической техники инструментами, введенными через торакопорты без использования вспомогательных разрезов и традиционных оперативных методик.Определены и уточнены показания, противопоказания, оптимальные сроки выполнения и объем хирургического вмешательства больным генерализованной миастенией.Обоснована эффективность комплексной предоперационной подготовки, направленной на основные звенья патогенеза заболевания.Разработан оптимальный алгоритм, включающий последовательное применение антихолинэстеразных, глюкокортикоидных препаратов, цитостатиков, плазмафереза и человеческого иммуноглобулина, что является залогом достижения хороших результатов оперативного лечения больных генерализованной миастенией.На основании полученных данных разработаны принципы коррекции медикаментозной терапии после тимэктомии и оптимизирована тактика ведения больных при возникших кризовых состояниях.С помощью иллюстративного материала представлены основные этапы выполнения видеоторакоскопической переднебоковой левосторонней тимэктомии, включая оригинальные методики, применяемые во время операции.Учитывая ряд общепринятых современных критериев и разработанных нами новых оригинальных характеристик (объем пересекаемых тканей при выполнении стернотомии и суммарный объем тканей при осуществлении и видеоторакоскопического доступа), проведен сравнительный анализ клинической, электрофизиологической и хирургической эффективности видеоторакоскопического и трансстернального доступов для выполнения тимэктомии, представлены основные преимущества миниинвазивной техники операции.С целью повышения безопасности выполнения видеоторакоскопической тимэктомии и уменьшения времени операции, разработаны и внедрены в практику инструмент для перевязки сосудов посредством формирования экстракорпоральных лигатурных узлов и эндохирургический обтуратор.Положения, выносимые на защиту.1. Клинические и электрофизиологические показатели после видеоторакоскопической тимэктомии и операции, выполненной посредством стернотомии, свидетельствуют, что эффективность обеих операций практически одинакова и напрямую коррелирует с исходной тяжестью миастении.2. Сравнение видеоторакоскопической и стернотомической операций по ряду хирургических критериев демонстрирует существенные преимущества миниинвазивных технологий, которые проявляются легким течением послеоперационного периода, хорошей переносимостью операции, минимальным риском осложнений и отличным косметическим эффектом.3. Видеоторакоскопическая тимэктомия методологически обоснована и является операцией выбора при хирургическом лечении генерализованной миастении.
|
