Главная » 2013 » Октябрь » 21 » Скачать Клинико-динамические особенности и адаптационные возможности пациентов с резидуальной шизофренией. Евсеев, Степан Викторович бесплатно
20:28
Скачать Клинико-динамические особенности и адаптационные возможности пациентов с резидуальной шизофренией. Евсеев, Степан Викторович бесплатно
Клинико-динамические особенности и адаптационные возможности пациентов с резидуальной шизофренией
Диссертация
Автор: Евсеев, Степан Викторович
Название: Клинико-динамические особенности и адаптационные возможности пациентов с резидуальной шизофренией
Справка: Евсеев, Степан Викторович. Клинико-динамические особенности и адаптационные возможности пациентов с резидуальной шизофренией : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.18 , 240 c. :
Объем: 240 стр.
Информация: ,
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
Глава I РЕЗИДУАЛЬНАЯ ШИЗОФРЕНИЯ: КЛИНИКОДИНАМИЧЕСКИЕ И АДАПТАЦИОННЫЕ ОСОБЕННОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
11 ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
12 ВОПРОСЫ ТЕРМИНОЛОГИИ
13 СТАНОВЛЕНИЕ РЕЗИДУАЛЬНОИ ШИЗОФРЕНИИ: ПРОГРЕДИЕНТНОСТЬ И СТАБИЛИЗАЦИЯ РАССТРОЙСТВА
14 РЕЗУЛЬТАТЫ ДЛИТЕЛЬНЫХ КАТАМНЕСТИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ
15 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОЦЕНКИ АДАПТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИДУАЛЬНОИ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Глава II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
21 ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
22 КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ РЕЗИДУАЛЬНОИ ШИЗОФРЕНИИ
23 МЕТОДИКА ОЦЕНКИ АДАПТАЦИОННЫХ ВОЗМОЖНОСТЕЙ
24 СТАТИСТИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА МАТЕРИАЛА
Глава III ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ, СОЦИАЛЬНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ И ОСОБЕННОСТЕЙ АДАПТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИДУАЛЬНОИ ШИЗОФРЕНИЕЙ ПО ДАННЫМ КАТАМНЕЗОВ
31 РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ РЕЗИДУАЛЬНОИ ШИЗОФРЕНИИ В ПОПУЛЯЦИИ г ТОМСКА
32 ПРЕМОРБИДНЫЙ ПЕРИОД ВЫБОРКИ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИДУАЛЬНОИ ШИЗОФРЕНИЕЙ
33 ПРОЦЕССУАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ВЫБОРКИ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИДУАЛЬНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ
34 РЕЗИДУАЛЬНЫЙ ПЕРИОД ВЫБОРКИ ПАЦИЕНТОВ
Глава IV АДАПТАЦИОННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИДУАЛЬНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ
41 ГРУППА ПАЦИЕНТОВ СО СЛАБО ВЫРАЖЕННЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
42 ГРУППА ПАЦИЕНТОВ С УМЕРЕННО ВЫРАЖЕННЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
43 ГРУППА ПАЦИЕНТОВ СО ЗНАЧИТЕЛЬНО ВЫРАЖЕННЫМИ ПСИХИЧЕСКИМИ НАРУШЕНИЯМИ
44 ГРУППА ПАЦИЕНТОВ С ТЯЖЁЛЫМ И КРАЙНЕ ТЯЖЁЛЫМ ПСИХИЧЕСКИМИ СОСТОЯНИЯМИ
45 СРАВНЕНИЕ ГРУПП
Глава V РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИДУАЛЬНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ
51 ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ, БЕЗОПАСНОСТИ И ПЕРЕНОСИМОСТИ КВЕТИАПИНА В ТЕЧЕНИЕ ШЕСТИНЕДЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
52 ОПРЕДЕЛЕНИЕ И СРАВНЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ ИЗМЕНЕНИЯ ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПАЦИЕНТОВ С РЕЗИДУАЛЬНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ В ТЕЧЕНИЕ ГОДОВОГО ПЕРИОДА, В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ВЫВОДЫ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
Введение:
СОСТОЯНИЕ ВОПРОСА И АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Резидуальная шизофрения хроническая стадия течения шизофрении, которая явилась результатом явного прогрессирования от более ранней стадии с одним психотическим эпизодом или более к последующей, характеризующейся долговременными, хотя и необязательно необратимыми негативными симптомами и такими нарушениями, как, например, психомоторная заторможенность, снижение аю"ивности, притупление эмоций, пассивность и безынициативность, нарушения в волевой сфере, количественная и качественная обеднённость речи, недостаточность невербального общения, снижение способности к самообслуживанию и социальной деятельности (Lexicon of Psychiatric and Mental Health Terms, second edition, WHO, Geneva, 1994). Распространённость шизофрении среди населения составляет приблизительно 1 1,5% и не зависит от возраста. На 1 января 2004 года в г. Томске она достигает 0,55% популяции, для резидуальной шизофрении этот эпидемиолоп/1ческий показатель официально не оценивался. В южном административном округе распространённость шизофрении составляет 0,42% популяции. По данным архивной документации случаи эпизодической диагностики резидуальной шизофрении отмечаются в 0,74% от всех диагностированных случаев шизофрении в этом округе. До настоящего времени актуальны работы Е. Kraepeiin и Е. Bleuler, представляющие собой две основные парадигмы в исследовании шизофрении. Неоднократно предпринимались попытки классифицировать симптомы, наблюдаемые при шизофрении, с тем, чтобы выделить на этой базе имеющие под собой разумное обоснование подтипы данного заболевания. К. Conrad (1958) подробно описал течение и стадии шизофрении и выделил последовательную смену состояний: трема, апофения и апокалипсис. Под «апокалипсисом» он описывал стадию консолидации и остаточного дефекта. Исследованное К. Conrad (1958) постоянно профессирующее течение встречается редко, но благодаря его взглядам психиатры стали уделять больше внимания зависимости симптоматики от длительности заболевания, а также тому тяжёлому психологическому кризису, который переживают некоторые больные на ранних стадиях. Необходимо учитывать, что симптомы, наблюдаемые в данный момент, зависят от стадии, получаемого и полученного в прошлом лечения, клинической формы заболевания (Shader R., 1998). Как в донозологический, так и нозологический период развития психиатрии двумя основными путями выделения форм шизофрении считали статический синдромальный принцип и дифференциацию, исходя из различий в течении заболевания. В первом случае полагается, что происходит смещение синдромов в пределах одной формы, а процесс может остановиться и совершенно прекратиться после выраженной фазы в любом периоде болезни (Молохов А.Н., 1948,1960). Во втором случае считается, что синдромы не сменяются по мере прогредиентности процесса, а видоизменяются вследствие появления новых симптомов, изменения их внутреннего соотношения и превращения ранее существовавших, отражая информацию об общем типе течения болезни (Снежневский А.В., 1969). В свою очередь, Д.Е. Мелехов (1963) полагал, что динамический и синдромальный принципы дифференциации шизофрении не исключают друг друга и, что продуктивным может быть лишь синтез обоих путей. И.А. Полищук (1976) считал, что нельзя говорить о каких-то абсолютно замкнутых рамками определённых синщромов формах шизофрении. За последние 20 лет широкое распространение получило проведение разграничения между двумя широкими категориями позитивных и негативных симптомов (Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995; Семке А.В., Логвинович Г.В., 1998; Логвинович Г.В., 1984). Эти понятия берут начало от теории диссоциации J.H. Jackson (1869), в которой постулировался двойной эффект поражения мозга: дефицитарные проявления как непосредственное последствие поражения и позитивные феномены, развивающиеся вторично, поскольку онтогенетические более низкие уровни освобождаются от контроля высшего центра. Симптомы, обычно относимые к негативным, включают обеднённость речи, нарушение внимания, эмоциональную тупость, апатию и социальную изоляцию. Часто приводимыми примерами позитивных симптомов являются бред, галлюцинации, нарушения настроения, стройности мышления, кататонические нарушения. Если шизофрении протекают особенно неблагоприятно, то их развитие однозначно направлено в сторону шизофренического конечного состояния. Оценка значения тех факторов, которые приводят к выработке последних, затруднительна. До сих пор не установлены строгие корреляции между определёнными данными клиники, течения и конечными состояниями, кроме благоприятного прогностического значения аффективных симптомов. Установлено только, что развитию исходных состояний способствуют внешние факторы, прежде всего ина1аивация и изоляция больных. Часто то, что рассматривается как обусловленный болезнью и вызванный судьбой дефект, в значительной степени является следствием госпитализации (ТоНе R., 1996). Н. Еу (1954) под конечным состоянием понимал угасание, закрытость по отношению к миру, смутность и герметичность психической жизни, которая перестаёт быть жизнью с взаимоотношениями. Следует отметить, что терминологические понятия «дефект», «ремиссия» и «исходное состояние», «резидуальное состояние» не имеют чётких фаниц и что объём их психопатологических и патофизиологических хара1стеристик не унифицирован, значительно колеблясь в описаниях разных авторов (Полищук И.А., 1976). В качестве одного из критериев выделения исходных состояний выдвигают фактор стабилизации (Эдельштейн АО., 1938; Urstein М., 1922; Е. Bleuler, 1911; Мелехов Д.Е., 1963).Оценка динамики негативных изменений показала, что уже во втором пятилетии не встречались больные без признаков дефицитарности, а стабилизация психотической активности болезненного процесса наблюдается после десяти первых лет постманифестного течения шизофрении (ЛогвиновичГ.В., Семке А.В., 1995). МКБ-10 содержит рубрику «резидуальная (остаточная) шизофрения», которая рассматривается как относительно стабильное состояние. Следует отметить, что подход к изучению шизофрении, применяемый в современных классификациях МКБ 10, DSM III R и DSM IV, не является теоретическим в смысле связи диагноза с этиологией. Это попытка понятно описать, что представляют собой проявления психических нарушений, и только иногда объяснить их причину. Общий подход является описательным в том смысле, что определение этих нарушений ограничивается в основном описанием их клинических особенностей (Kaplan H.I., SadockB.J., 1998). Международная классификация болезней МКБ-10 представляет собой компромисс между выводами, сделанными на базе результатов исследований, и различными диагностическими практиками, принятыми в разныхстранах(Barbato А., 1998). В последнее время обоснованно возрастает интерес к изучению адаптационного значения негативных расстройств, являющихся основным проявлением резидуальной шизофрении и составляющих значительный удельный вес среди клинических предпосылок социальной адаптации. Сочетание различных по характеру, глубине и сфере негативных расстройств создает новую личностную структуру и определяет основные клиникоадаптационные характеристики. К ним относятся содержание, выраженность и периодичность позитивных психопатологических расстройств, подверженность декомпенсирующим влияниям с возможными клиническими последствиями, характер вторичных компенсаторных образований, связанных с индивидуальными типами компенсаторно-приспособительной защиты. Формирование последних обусловлено внутренними (характер адаптационного реагирования) и внешними (совокупность социально-средовых влияний) факторами (Логвинович Г.В., Семке А.В., 1995). Внедрение новых атипичных нейролептиков значительно расширяет возможности для реабилитации больных резидуальной шизофренией. Для смягчения и предупреждения вторичных расстройств адаптации можно рекомендовать дифференцированное психосоциальное воздействие недирективную психотерапию. Реабилитационную тактику в отношении больных резидуальной шизофренией следует строить в зависимости от вторичных компенсаторных образований в виде индивидуальных типов компенсаторно-приспособительной защиты. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования является изучение клинических проявлений, социальных последствий и адаптационных возможностей больных резидуальной шизофренией. Задачи: 1. Оценить распространённость резидуальной шизофрении (по критериям МКБ 10) на основе учтённой болезненности в одном административном округе города Томска. 2. Изучить клинико-динамические и социально-трудовые характеристики у больных резидуальной шизофренией. 3. Выявить адаптационные возможности больных резидуальной шизофренией. 4. Исследовать терапевтические (психофармакотерапия, психотерапия) возможности оказания помощи больным с резидуальной шизофренией и разработать дифференцированные реабилитационные программы.НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые в регионе Сибири и Дальнего Востока выявлена распространённость резидуальной шизофрении по критериям МКБ 10 на основе учтённой болезненности в одном из округов города Томска. Исследованы клинические и социальные особенности резидуальной шизофрении и адаптационные возможности пациентов с этим расстройством в зависимости от тяжести постпроцессуального состояния. Впервые оценена сравнительная терапевтическая эффе1аивность типичных и атипичных нейролептиков в комплексе с психотерапевтическими мероприятиями применительно к пациентам с резидуальной шизофренией. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Полученные данные о недостаточной диагностике резидуальной шизофрении, а также дополнительные критерии (снижение активности и стабилизация процесса) её выявления могут быть использованы в практической психиатрии для своевременного распознавания этих состояний. Обнаруженная распространённость резидуальной шизофрении, по отношению ко всем случаям шизофрении в популяции, в сопоставлении с многообразием этого расстройства, проявляющимся в различной степени тяжести остаточных состояний, изменяет отношение к шизофрении, только как к неограниченно протекающему процессу с потенциально плохим прогнозом. Изучение становления конечных, исходных состояний в перспективе может обнаружить факторы, способствующие остановке болезненного процесса. Анализ результатов проведённого сравнительного психофармакологического исследования с применением современного атипичного нейролептика (кветиапин) и дифференцированные психотерапевтические воздействия позволяют с уверенностью говорить о необходимости внесения коррекции в лечебную тактику по отношению к пациентам с резидуальной шизофренией.ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Резидуальная шизофрения является недостаточно диагностируемым постпроцессуальным расстройством с характерными динамическими и полиморфными психопатологическими (преимущественно апатоабулическими, тимопатическими, ипохондрическими и психопатоподобными) нарушениями. 2. Адаптационные возможности пациентов зависят, как от тяжести клинических проявлений (выраженности преимущественно негативных расстройств), так и от нарушения социального функционирования, и колеблются в весьма широких пределах: от относительно благоприятных ниша» с интегративным и типом адаптации, типа до компенсаторно-приспособительными «экологическая защитами капсула» «гуттаперчевая выраженных дефицитарных состояний с деструктивным типом адаптации, компенсаторно-приспособительными защитами типа «укрытие под опекой» и «социальная оппозиция». 3. Реабилитационная тактика у пациентов с резидуальной шизофренией строится с учётом особенностей приспособительного поведения и включает в себя психофармакотерапию в сочетании с психо- и социотерапевтическими мероприятиями, что позволяет повысить адаптационные возможности более чем у 20% пациентов.
