| Обоснование тактики хирургического лечения повреждений прямой кишки при сочетанной травме
Диссертация
Автор: Сотникова, Ирина Сергеевна
Название: Обоснование тактики хирургического лечения повреждений прямой кишки при сочетанной травме
Справка: Сотникова, Ирина Сергеевна. Обоснование тактики хирургического лечения повреждений прямой кишки при сочетанной травме : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.27 / Сотникова Ирина Сергеевна; [Место защиты: ГОУВПО "Ростовский государственный медицинский университет"] - Ростов-на-Дону, 2004 - Количество страниц: 141 с. 17 ил. Ростов-на-Дону, 2004 158 c. :
Объем: 158 стр.
Информация: Ростов-на-Дону, 2004
Содержание:
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА I Сочетанная травма: патогенетическое обоснование хирургического лечения повреждений прямой кишки (обзор литературы)
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГЛАВА II Материалы и методики исследования
21 Характеристика материала и методов анатомического исследования
22 Характеристика материала и методов экспериментального исследования
23 Характеристика клинических наблюдений и методов исследования
ГЛАВА III Топографо-анатомические и морфо-функциональные изменения и особенности заживления ран прямой кишки при сочетанной травме
31 Хирургическая анатомия прямой кишки, в норме и в условиях травмы
32 Биомеханические свойства прямой кишки при травме костей таза
33 Гемомикроциркуляторное русло прямой кишки при моделировании сочетанной травмы
ГЛАВА IV Клиника и диагностика повреждений прямой кишки при сочетанной травме
41 Оценка клинического течения повреждений прямой кишки
42 Результаты лабораторного и специальных методов исследования
43 Клиническая оценка степени тяжести течения сочетанной травмы
ГЛАВА V Анализ хирургического лечения больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме
51 Предоперационная подготовка
52 Особенности хирургической тактики и техники операции
53 Послеоперационный период
Введение:
Актуальность проблемы.
В последнее годы уделяется большое внимание проблеме множественной и сочетанной травмы (Брюсов П.Г. 2001; Пронских А.А., 2001; Yin W.Y. 2000; Totte 2000; Devendra 2002). В то же время, вопрос о выборе тактики лечения больных с повреждениями прямой кишки на ее фоне, остается одним из наиболее спорных и наименее освященных в литературе (Цыбуляк Г.Н. 1995; Гришин И.Н. и соавт., 1997; Пушков А.А. 1999; Безлуцкий П.Г. 1999; Ланцберг Л. 2000; Бирюков Ю.В., 2000; Пронских А.А. 2001; Barden В.Е. 2000; HouryD. 2001).
Сочетанная травма прямой кишки в сочетании с переломами костей таза в мирное время встречается довольно редко из-за анатомически «скрытого» расположения органа. Такие повреждения, как правило, тяжёлые и чреваты развитием грозных осложнений в виде калового перитонита, флегмоны параректальной клетчатки, требующего соответствующего хирургического лечения. По данным литературы, даже при адекватной полноценной терапии и хирургического пособия, летальность при указанных повреждениях достигает 30-50% (Чавчанидзе П.И. и др., 1995).
В последнее время, в связи с ухудшением криминогенной обстановки, увеличением количества локальных войн, увеличением количества транспортных средств, число больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме, все больше возрастает. Так по данным А.Т. Хубезов и соавт. (1996) в общей структуре абдоминальных травм частота повреждений прямой кишки составила 3 - 5%, повреждения прямой кишки при переломах костей таза по данным В.П. Петрова (1998) составила 6,6% а среди повреждений толстой кишки травма прямой кишки по данным Ю.В. Бирюкова и соавт. (2000) этот показатель достиг 40%.
Недостаточная осведомленность хирургов в диагностике этого патологического состояния вызвана в первую очередь тем, что в общих хирургических отделениях хирурги сталкиваются с данной категорией больных от случая к случаю и не выработан единый алгоритм обследования и тактики хирургического лечения больных с травмой прямой кишки при переломах костей таза. Неправильный или неполный диагноз приводит также к неадекватному выбору объема хирургического вмешательства или к запоздалым срокам его выполнения. В дальнейшем это отражается на высоком проценте послеоперационных осложнений - 15,3 - 50% (Нестеров И.В. и соавт., 1995; Ермолов А.С. и соавт., 1997; Ерохин И.А., Шеянов С.Д., 1997; Курицын А.Н., 1997; Процннко В.М. и соавт., 1998; Duruisseau et al., 1997).
В настоящее время нет единой тактики в выборе метода лечения повреждений стенки прямой кишки, особенно её промежностного отдела. В литературе встречаются различные, нередко противоречивые данные в отношении целесообразности ушивания стенки прямой кишки, наложения колостомы, дренирования промежностной раны и т.д. (Сахаутдинов В.Г. и соавт., 1987; Коплатадзе A.M., 1989; Безлуцкий П.Г. и соавт., 1991; Чавчанидзе П.И.,1995; Хубезов А.Т., 1996; Бирюков Ю.В., 2000; Алиев С.А., 2000; Ревской А.К. и соавт., 2001; Ланцберг Л. 2000; Barden В.Е. 2000.)
Сложность решения данной проблемы обусловлена тем, что несмотря на многочисленность предложенных клинических критериев, лабораторных тестов и инструментальных методов для оценки жизнеспособности прямой кишки, вопрос о состоянии репаративной регенерации зоны ее повреждения в разные сроки с момента травмы до сих пор не нашел своего разрешения. Так, даже существующие на сегодняшний день немногочисленные данные, касающиеся морфофункциональных изменений в прямой кишке и ее репаративной регенерации при изолированных повреждениях и то во многом противоречивы (Mori et al., 1989; Dabareiner et al., 1993; Levine et al., 1995; Mutter et al., 1996; Kruschewski et al., 1997;).
Кроме того, недостаточная обоснованность микроциркуляторных нарушений, несовершенство количественной оценки расстройств регионарной микроциркуляции при сочетанной травме и нерешенность многих аспектов их патогенетически обоснованной целенаправленной коррекции в послеоперационном периоде, делают дальнейший поиск в этой направлении целесообразным и перспективным.
Цель и задачи исследования.
Цель работы — обосновать тактику хирургического лечения больных с повреждениями прямой кишки при сочетанной травме, а также добиться улучшения результатов их лечения.
Поставленная цель определила следующие задачи исследования:
1. Изучить хирургическую анатомию и механизмы повреждения прямой кишки, костно-связочно-мышечных структур таза, в возрастном и конституциональном аспектах.
2. Изучить нарушения гемомикроциркуляторного русла в стенке прямой кишки при сочетанной травме в динамике развития геморрагического шока и сопоставить их с характером параллельно протекающих патоморфологических изменений.
3. Разработать индивидуальную шкалу балльной оценки тяжести течения повреждений прямой кишки при сочетанной травме, разработать классификацию повреждений прямой кишки, позволяющую определить тактику лечения и прогноз.
4. Обосновать и разработать принцип лечения больных с повреждениями прямой кишки на фоне скелетной травмы, а именно при переломах костей таза, с учетом длительности и тяжести травматического и геморрагического шока.
5. На основании полученных данных представить практические рекомендации по тактике дифференцированного индивидуального подхода к лечению больных с повреждениями прямой кишки на фоне сочетанной травмы.
Научная новизна работы.
Диссертационная работа представляет собой клинико-анатомическое и экспериментальное исследование на основе патентоспособных научных разработок.
Впервые определены особенности хирургической анатомии костно-связочно-мышечных структур и клетчаточных пространств таза, а также прямой кишки в конституциональном, возрастном и половом аспектах, а также при экспериментальной травме таза.
Впервые на основе, проведенных экспериментальных исследований, дана количественная и сравнительная оценка изменениям гемомикроциркуляторного русла стенки прямой кишки при сочетанной травме.
На экспериментальном материале изучены процессы регенерации ран прямой кишки при сочетанной травме и установлена зависимость сроков заживления ран прямой кишки от длительности постгеморрагического периода.
Впервые разработана и использована в клинических условиях оригинальная балльная система количественной оценки тяжести повреждений прямой кишки при сочетанной травме (переломы костей таза).
Новым является способ лечения повреждений внебрюшинной части прямой кишки (получено положительное решение о выдаче патента РФ №2003122767).
Впервые на основе данных результатов экспериментального и клинического исследований обоснован и внедрен в клинику дифференцированный подход к лечению больных с повреждениями прямой кишки на фоне сочетанной травмы, что позволило улучшить результаты лечения этой категории больных. Научная и практическая значимость работы:
Анатомически предрасполагающие факторы к тяжёлым повреждениям прямой кишки отмечаются у лиц с сакропетальной формой таза. При этом биомеханической устойчивостью к внешнему воздействию при скелетной травме обладает прямая кишка, имеющая цилиндрическую форму.
Полученные экспериментальные данные о патоморфологических изменениях происходящих в стенке прямой кишки при сочетанной травме, позволили определить взаимосвязь между характером гемомикроциркуляции в кишечной стенке и стадией развития травматического шока.
Разработаны принципы лечения больных, на основе индивидуальной шкалы балльной оценки тяжести течения патологического процесса и обоснована необходимость их этапного лечения.
Определен и обоснован принцип комплексного подхода к лечению больных с повреждениями прямой кишки при переломах костей таза, с чётким последовательным алгоритмом обследования и лечения.
Основные принципиальные вопросы, связанные с лечебной тактикой при повреждениях прямой кишки на фоне сочетанной травмы, легли в основу изданной методической рекомендации и использованы в лекционных курсах и при проведении практических занятий со студентами и слушателями ФПК, а также внедрены в практику хирургических и травматологических отделений и центров соответствующего профиля. Апробация работы.
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Ростовского государственного медицинского университета в 2002, 2003, 2004гг., Всероссийской конференции «Достижения и проблемы современной военно-полевой хирургии», 2002г.(г. Ростов-на-Дону), региональной научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в неотложной хирургии», 2002г. (г. Ростов-на-Дону), П-й Всероссийской конференции общих хирургов, 2003г. (г. Ростов-на-Дону), I Всероссийском съезде колопроктологов России, 2003г. (Самара), конференции, посвящённой 25-летию кафедры хирургических болезней №4 РГМУ «Актуальные проблемы хирургии» г.
Ростова-на-Дону, 2004г. (г. Ростов-на-Дону).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 12 научных работ. Внедрение результатов работы в практику.
Основные результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику кафедры хирургических болезней №4 Ростовского государственного медицинского университета, отделение 2-й травматологии (сочетанной и множественной травмы) МЛПУ ГОР БСМП №2 г. Ростова-на-Дону.
Основные положения диссертации, опубликованные в печати и методических рекомендациях, используются при чтении лекций и проведении практических занятий с врачами ФПК РГМУ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста, состоит из введения, аналитического обзора литературы (1 глава), собственных исследований (4 главы), заключения, выводов.
|
