| Оценка эффективности и безопасности длительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения салметеролом и салметеролом в комбинации с флутиказоном (серетидом)
Диссертация
Автор: Шахурдина, Сардана Васильевна
Название: Оценка эффективности и безопасности длительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения салметеролом и салметеролом в комбинации с флутиказоном (серетидом)
Справка: Шахурдина, Сардана Васильевна. Оценка эффективности и безопасности длительного лечения больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелого течения салметеролом и салметеролом в комбинации с флутиказоном (серетидом) : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.05 / Шахурдина Сардана Васильевна; [Место защиты: ГОУВПО "Российский государственный медицинский университет"] - Москва, 2009 - Количество страниц: 118 с. 14 ил. Москва, 2009 132 c. :
Объем: 132 стр.
Информация: Москва, 2009
Содержание:
Список основных сокращений
Введение
Глава 1 Обзор литературы
11 Распространенность ХОБJI
12 Роль хронического воспаления в формировании и прогрессировании ХОБЛ и ее осложнений
13 Лечение больных ХОБЛ
141 Бронхолитические средства
142 Противовоспалительная терапия
Глава 2 Клиническая характеристика обследованных и методы исследования
21 Клиническая характеристика больных ХОБЛ
22 Протокол исследования и лечение
23 Методы исследования и критерии диагностики
231 Оценка степени тяжести (стадии) ХОБЛ
232 Количественная оценка степени тяжести клинических симптомов ХОБЛ
233 Определение функции внешнего дыхания
234 Определение обратимости бронхообструкции
235 Рентгенологическое исследование
236 Эхокардиография
237 Методика статистической обработки полученных данных
Глава 3 Сравнительная оценка эффективности и безопасности длительного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии р2-адреномиметиками короткого действия, салметеролом и серетидом
31 Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии Р2-адреномиметиками короткого действия
32 Эффективность длительного лечения больных ХОБЛIII-IV стадии салметеролом (серевентом)
33 Эффективность длительного лечения больных ХОБЛ комбинированным препаратом серетидом
34 Сравнительная оценка безопасности длительного лечения Больных ХОБЛ IIII-IV стадии р2-адреномиметиками короткого действия, салметеролом и серетидом
Глава 4 Обсуждение!
Выводы
Введение:
Актуальность проблемы: Проблема своевременной диагностики и адекватного лечения хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) имеет важное медико-социальное значение в связи с большой распространенностью этого заболевания, тяжестью клинических проявлений и частотой развития выраженного бронхообструктивного синдрома, прогрессирующей дыхательной недостаточности (ДН) и хронического легочного сердца (XJIC), являющихся основными причинами снижения качества жизни, утраты трудоспособности и преждевременной смерти больных ХОБЛ [1, 3, 13, 17, 27, 31, 40, 41, 57, 81, 89, 97, 110, 138]. ХОБЛ в настоящее время занимает одно из ведущих мест среди всех причин смерти в промышленно развитых странах [1, 4, 31, 81]. По данным ВОЗ распространенность ХОБЛ среди мужчин составляет 9,34 на 1000 населения, среди женщин - 7 на 1000 населения [39]. Преобладают лица,старше 40 лет. По данным [3, 81, 85] ХОБЛ приводит к сравнительно ранней потере трудоспособности и сокращает естественную^ продолжительность жизни в среднем на 8 лет.
Комплексное лечение больных ХОБЛ и ХЛС должно предусматривать, как известно, адекватную терапию основного заболевания, отказ от курения, коррекцию легочной артериальной гипоксемии, гемодинамическую и нейрогуморальную «разгрузку» сердца, острожное применение вазодилататоров, снижающих давление в ЛА, а также систематическую противовоспалительную терапию [39, 65]. Поскольку в основе формирования и прогрессирования ХОБЛ и ее осложнений лежит местная воспалительная реакция бронхов, успех лечения этих больных, в том числе пациентов с ХОБЛ III-IV стадии, в первую очередь определяется возможностью торможения*воспалительного процесса в дыхательных путях [43]. Однако из всего арсенала лечебных средств и методов, применяемых при ХОБЛ, наиболее распространенными являются бронходилататоры [89, 110], не обладающие прямым противовоспалительным действием.
Наиболее эффективными из них являются селективные 02-адреномиметики, применение которых существенно улучшает качество жизни больных ХОБЛ, но, по-видимому, почти не влияет на неуклонное прогрессирование бронхиальной обструкции и дыхательной недостаточности, характерное для больных ХОБЛ [56, 110]. В то же время показано, что длительное применение р2-адреномиметиков может сопровождаться развитием многочисленных системных побочных эффектов, обусловленных кардиотоксическим действием этих препаратов, а также дальнейшим нарушением вентиляционно-перфузионных отношений и усугублением артериальной гипоксемии [3, 17, 40, 41, 65, 81]. Одним из главных недостатков длительного использования у больных с бронхообструктивным синдромом р2-адреномиметиков, особенно препаратов короткого действия, является формирование тахифилаксии - снижения, чувствительности р2-адренорецепторов бронхов, которое сопровождается уменьшением силы и продолжительности бронхорасширяющего эффекта и со временем может привести к рикошетной бронхоконстрикции и значительному снижению функциональных параметров, характеризующих проходимость воздухоносносных путей [77]. Кроме того, р2-адреномиметики повышают гиперреактивность бронхов к гистамину и метахолину (ацетилхолину), обусловливая, таким образом, усугубление парасимпатических бронхоконстрикторных влияний.
Эти нежелательные эффекты существенно ограничивают использование Р2-адреномиметиков для длительной систематической терапии больных ХОБЛ в амбулаторных условиях.
В последние годы широкое распространение в клинической практике получил высокоселективный агонист р2-адренорецепторов пролонгированного действия салметерол (серевент), отличающийся высокой эффективностью^ относительно малой частотой развития побочных эффектов даже при длительном приеме препарата [25]. Помимо выраженного бронхолитического эффекта, салметерол обладает противовоспалительным действием и улучшает мукоцилиарный клиренс[115]. Кроме того, салметерол, являясь парциальным (частичным) р2-адреномиметиком, реже, чем полные агонисты, приводит к развитию феномена тахифилаксии [25, 119, 145, 149].
Однако до последнего времени большинство исследований было посвящено оценке эффективности длительной терапии салметеролом больных бронхиальной астмой [92, 121, 133, 134, 152], тогда как результаты длительной терапии серевентом больных ХОБЛ приводятся в единичных публикациях [25, 39, 102, 110, 111].
В последние годы для лечения больных бронхиальной астмой рекомендован новый комбинированный препарат серетид, обладающий отчетливым противовоспалительным и бронхолитическим действием за.счет включения в его состав высокоселективного р2аДреномиметика пролонгированного действия салметерола и ингаляционного глюкокортикостероида флутиказона. При этом фармакологические свойства салметерола обеспечивают длительную бронходилатацию*. продолжительностью не менее 12 ч, а флутиказона пропионат оказывает выраженное противовоспалительное, и противоаллергическое, действие в. легких, что приводит к уменьшению клинических симптомов и-снижению частоты обострений заболеваний, сопровождающихся обструкцией дыхательных путей. Кроме того, флутиказона пропионат восстанавливает чувствительность р2-адренорецепторов бронхов к симпатомиметикам, позволяя уменьшить суточную дозу этих препаратов.
В: настоящее время серетид используется в основном в качестве базисной терапии больных бронхиальной астмой [94, 106, 114, 128, 129, 151], высокая эффективность и безопасность применения^ которого у этих больных была продемонстрирована в нескольких рандомизированных исследованиях [94, 105, 114, 128, 151].
В» настоящее время серетид признан «золотым стандартом» в терапии бронхиальной астмы. Лишь недавно этот препарат был рекомендован в качестве эффективного средства поддерживающей терапии больных ХОБЛ тяжелого течения [39, 110, 111]. Тем не. менее, в литературе имеется лишь несколько сообщений об эффективном применении серетида для> длительной терапии: больных ХОБЛ [105, 111, 136, 142, 143;,. 144],, в которых было показано положительное влияние серетида. на выраженность клинических симптомов заболевания и качество жизни больных, улучшение бронхиальной проходимости, значительное снижение частоты обострения заболевания
107], а также достоверное увеличение выживания больных ХОБЛ по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию салметеролом или флутиказоном [103, 108, 120]. В рекомендациях Российского респираторного общества фиксированная комбинация салметерола и флютиказона^ пропионата (серетид) также предложена для длительного медикаментозного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии [39].
Тем не менее, вопрос о показаниях к применению этого препарата нельзя считать окончательно решенным. В литературе до сих пор практически отсутствуют убедительные сведения о результатах длительного (более 1-2 лет) целенаправленного лечения серетидом больных ХОБЛ в амбулаторных условиях, а опубликованные по этой проблеме работы ограничиваются лишь относительно кратковременным использованием этого препарата (3-12 месяцев). Отсутствуют сведения о безопасности и эффективности длительного применения серетида в сравнении с традиционной терапией (32-адреномиметиками короткого и длительного действия, в том числе с терапией салметеролом. Наконец, остается неясным; как влияет прием препарата- на процесс ремоделирования правых и левых отделов сердца и формирование таких осложнений заболевания как ХЛС и правожелудочковая, сердечная недостаточность.
Следует добавить, что в доступной отечественной литературе нам вообще не встретились специальные работы, в которых анализировались бы эффективность и безопасность длительного (более 1 года) лечения серетидом больных с тяжелым течением ХОБЛ, что подчеркивает актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: в сравнительном аспекте оценить клиническую эффективность и безопасность двух современных медицинских технологий длительного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии с использованием 1) селективного р2-адреномиметика пролонгированного действия салметерола (серевента) и 2) комбинированного препарата серетида (салметерол глюкокортикостероид флутиказон).
Задачи исследования:
1. Изучить клиническую эффективность длительного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии селективным р2-адреномиметиком< пролонгированного действия салметеролом (серевентом) и комбинированным препаратом* серетидом (салметерол флутиказон) в сравнении с результатами длительной терапии селективными р2-адреномиметиками короткого действия.
2. Изучить динамику показателей функции внешнего дыхания и толерантности больных к физической нагрузке на фоне длительного лечения (Зг-адреномиметиками короткого действия, салметеролом и серетидом.
3. Изучить динамику эхокардиографических признаков-ремоделирования правых отделов сердца, среднего давления в* легочной артерии и оценить особенности формирования-хронического легочного сердца на фоне длительного лечения селективными р2-агонистами короткого действия, салметеролом (серевентом) и серетидом.
4. В сравнительном аспекте оценить безопасность трех способов длительного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии с использованием селективных р2-агонистов короткого действия, салметеролом (серевентом) и серетидом.
5. Разработать научно обоснованные рекомендации по длительному лечению больных ХОБЛ III-IV стадии с использованием селективного Р2-агониста пролонгированного' действия салметерола (серевента) и комбинированного препарата серетида (салметерол флутиказон).
Научная новизна
Впервые в отечественной литературе проведена сравнительная оценка клинической эффективности и безопасности- двух современных медицинских технологий длительного (на протяжении 2-х лет) лечения больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии с использованием селективного р2-адреномиметика пролонгированного действия салметерола (серевента) и комбинированного препарата серетида (салметерола в сочетании с глюкокортикостероидом флутиказоном). Показано положительное влияние этих способов лечения на клиническую картину заболевания, частоту достижения больными конечных точек, а также на динамику показателей ФВД, ЭхоКГ и толерантность больных к физической нагрузке.
Впервые продемонстрированы существенные преимущества длительного лечения больных ХОБЛ III-IV стадии комбинированным препаратом серетидом, которое является не только наиболее эффективным, но и самым безопасным способом медикаментозного лечения больных с тяжелым течением заболевания, который отличается сравнительно малой частотой возникновения нежелательных побочных явлений и малым риском развития феномена тахифилаксии.
Впервые продемонстрировано положительное влияние длительного лечения серетидом и в меньшей степени салметеролом на скорость процесса ремоделирования правых отделов сердца и прогрессирование правожелудочковой сердечной недостаточности у больных с тяжелым течением*ХОБЛ III-IV стадии и наличием признаков хронического легочного сердца.
Практическая значимость
Впервые разработаны научно обоснованные рекомендации по выбору оптимального и наиболее эффективного длительного медикаментозного лечения больных с тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии. Доказано, что длительная терапия серетидом показана всем больным (с учетом противопоказаний) с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ III-IV стадии, независимо от наличия или отсутствия признаков ХЛС и правожелудочковой сердечной недостаточности, с целью уменьшения клинических признаков бронхообструктивного синдрома и ДН, увеличения толерантности к физической нагрузке, улучшения показателей ФВД, а также замедления прогрессирования сердечной недостаточности и улучшения качества жизни больных.
Показано, что применение салметерола является вполне приемлемым альтернативным способом лечения больных с тяжелым течением ХОБЛ III
IV стадии, хотя при длительном (более 1-1,5 лет) применении препарата у 1/3 больных существенно возрастает риск развития побочных эффектов и феномена тахифилаксии.
Длительная- терапия селективными р2-аДРеномиметиками короткого действия (сальбутамолом, фенотеролом и др.) является малоэффективным и небезопасным методом лечения больных ХОБЛ III-IV стадии.
Внедрение в практику
Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических отделений ГКБ №1 г. Якутска, и ГКБ №31 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ.
Апробация диссертации
Результаты работы доложены и обсуждены на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ, и сотрудников терапевтических отделений КЕСБ № 31 от 19.11.2008 г. Материалы исследования были доложены также на Российском национальном конгрессе кардиологов и конгрессе кардиологов стран СНГ (М., 2007), на Межрегиональной научной конференции «Актуальные вопросы пульмонологии» (г. Якутск, 2008г.) и Российском национальном конгрессе кардиологов (М., 2008).
Публикации
Всего по теме диссертации опубликованы 6 печатных работ.
Структура и объем работы
Диссертация состоит из введения, 4-х глав, выводов, практических рекомендаций' и списка литературы. Текст изложен на 131 странице машинописи, иллюстрирован 30 таблицами. Список литературы содержит 155 российских и иностранных источника.
|
