| Оценка риска и прогнозирование тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава
Диссертация
Автор: Юшков, Антон Геннадьевич
Название: Оценка риска и прогнозирование тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава
Справка: Юшков, Антон Геннадьевич. Оценка риска и прогнозирование тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава : диссертация кандидата медицинских наук : 14.00.22 / Юшков Антон Геннадьевич; [Место защиты: ФГУ "Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии"] Новосибирск, 2008 103 c. :
Объем: 103 стр.
Информация: Новосибирск, 2008
Содержание:
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ
ВВЕДЕНИЕ
ГЛАВА 1 АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
11 Эпидемиология послеоперационных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава
12 Исторические и технологические аспекты операции эндопротезирования тазобедренного сустава
13 Анализ приемов диагностики гемостаза
14 Тромбоз глубоких вен как одна из основных проблем при эндопротезирования тазобедренного сустава
15 Гемостазиологические механизмы в патогенезе тромбозов и тромбоэмболий
16 Факторы риска тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава
17 Существующие приемы анализа и прогнозирования осложнений
18 Системный анализ как способ оценки изменений в системе гемостаза
19 Выбор направления исследования
ГЛАВА 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП
ОПЕРИРОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И ПРИМЕНЕННЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И АНАЛИЗА
21 Клиническая характеристика групп оперированных больных
22 Использованные методы клинико-лабораторного исследования
23 Общая характеристика оперативного вмешательства, структура анестезиологического пособия и инфузионно-трансфузионного обеспечения
231 Показания для трансфузии эритроцитов
232 Показания для трансфузии СЗП
24 Профилактика возможных осложнений
25 Математические приемы анализа результатов исследования 45 251 Расчет относительного риска
26 Приемы оценки объективности прогнозирования тромбозов и тромбоэмболий
ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
31 Распределение тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от наличия некоторых сопутствующих заболеваний
32 Распределение тромбоэмболических осложнений в зависимости от ряда объективных обстоятельств хирургического вмешательства и состояния пациентов
33 Распределение тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава в зависимости от первичной патологии тазобедренного сустава
34 Зависимость проявления послеоперационных осложнений от объема хирургического пособия
35 Динамика гематологических и гемостазиологических показателей у больных с состоявшимися тромбоэмболическими осложнениями и без них
36 Установление корреляционных связей между гематологическими и гемостазиологическими показателями в до- и послеоперационном периодах при эндопротезировании тазобедренного сустава
37 Прогнозирование тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава по соотношениям показателей системы гемостаза
38 Дискриминантный анализ гематологических и гемостазиологических показателей
39 Оценка обусловленности послеоперационных осложнений по эпидемиологическим показателям
310 Оценка клинической эффективности математической модели прогнозирования тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава
Введение:
Эндопротезирование суставов с каждым годом находит все более широкое применение в травматолого-ортопедических клиниках. Это оперативное вмешательство позволяет избавить больных от постоянных болей, восстановить движения в суставе (Ахтямов И.Ф., 2007, 2008). Актуальность проблем эндопротезирования растет вместе с уровнем роста повреждений и заболеваний тазобедренного сустава, причем отсутствует единый взгляд на принципы эффективного оперативного лечения и медико-социальную реабилитацию данной категории достаточно тяжелых больных (Новиков Н.В. с соавт., 1975). До последнего времени приемы оперативного лечения дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава ограничивались преимущественно различными вариантами межвертельной остеотомии бедра, артродезирования (Ка-планА.В., 1967; Воронцов А.В., 1960; Богданов Ф.Р. с соавт., 1958; Бой-чев Б.В. с соавт., 1960; Бакычаров Я.П., 1962; Волков М.В., 1967; Лирц-манВ.М., 1962, 1967; Ревенко Т.А., 1968; Селиванов В.П., 1970; Корж А.А., 1970; Фищенко П.Я., 1973; Шендеров В.А., 1975; Бачнов Б.В. с соавт., 1977; ШумадаИ.В., 1976, 1980; Троценко В.В. с соавт., 1978; Роднянский Л.Л., 1979). В то же время инвалидность при корригирующей остеотомии бедра нарастала с 26 до 58 %, после медиализирующей остеотомии — с 54 до 84 %, после артродеза - с 20 до 75 %, а после декомпрессивных операций - с 23 до 54 % (Загородний Н.В., 1998). Все это стимулировало к разработке и внедрению радикального способа — эндопротезирования, которое сегодня повсеместно применяется в условиях хорошо оснащенных ортопедических клиник. У истоков эндопротезирования находились выдающиеся специалисты: Thomson (1952), К.М. Сиваш (1956), Charnley (1961), Ring (1968), Watson-Ferrar (1969), Cameron (1973). Работы с успехом продолжались С.A. Engh, J. Galante, R.G.T. Geesink. Одновременно с внедрением метода эндопротезирования в хирургическую практику начали появляться сообщения о возникновении осложнений при данном виде вмешательства. В основном выделялись такие осложнения, как инфекция в области установленного эндопротеза, тромбозы глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, нестабильность компонентов эндопротеза, металлоз, вывихи головки эндопротеза и другие (Фомичев Н.Г. с со-авт., 2001; Прохоренко В.М., 2005; Engh С.А. et al., 1986; Huo М.Н. et al., 1993; Padgett D.E. et al., 1993; SychterC.I. et al., 1996; Lawrence I.M. et al., 1994; Lachievicz P.F., 1994; Ballard W.T. et al., 1995; Ash S.A. et al., 1996; McLaughlin I.R., 1996; Mulroy W.F., 1996; GarbuzD. et al., 1996; Weber K.L. et al., 1996; Silverton C.D. et al., 1996; RautV.V. et al., 1996; McKenzie I.R. et al., 1996; Paguano M.W. et al., 1996; Bauer T.W. et al., 1996).
Известно, что операции эндопротезирования тазобедренного сустава сопряжены с повышенной опасностью развития тромбозов глубоких вен нижних конечностей. По различным данным, частота этого осложнения колеблется от 3,4 до 50 % (Воронович А.И., 1997; Корнилов Н.В., 1997; Ежов И.Ю. с соавт., 2005). В 0,7—30,0 % случаев тромбоз приводит к тромбоэмболии легочной артерии (HeitJ.A., 2001), которая в 0,1-3,0% случаев заканчивается летально (Haas S., 2000). По данным Т.М. Hyers (1995), вероятность развития тромбоза глубоких вен ортопедических больных высокой группы риска составляет 4070 %. По мнению автора, это связано прежде всего с гиперкоагуляцией, обусловленной массивным повреждением костной и мягких тканей в результате оперативного вмешательства.
Тромбозы глубоких вен ведут к удлинению сроков пребывания больных в стационаре, развитию хронической венозной недостаточности, оказывающей существенное влияние на качество жизни больного (GalsterH., 2000). Предтромботическими состояниями, или тромбофилиями, называют нарушения гемокоагуляции, характеризующиеся повышенной наклонностью к развитию тромбозов в сосудах различного калибра и локализации. В предоперационном периоде должна быть проведена оценка тромботического риска, представленного следующими факторами: пол, возраст, тип оперативного вмешательства и наличие сопутствующей патологии (Galster Н., 2000).
Все пациенты с показаниями к эндопротезированию попадают в группу «высокого риска» тромбозов (57). Серьезная угроза тромбообразования возникает уже во время операции, что связано с выраженной ротацией, отведением конечности, использованием ретракторов, установкой эндопротеза и выбросом тканевого тромбопластина из костномозгового канала (Матвеева Н.Ю., 2002). Эта угроза продолжает существовать длительное время после операции, чему способствует недостаточная подвижность больного в первые дни после эндопротезирования, частые сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушениями в системе гемостаза (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, варикозная болезнь вен нижних конечностей, пожилой возраст пациентов и др.) (Galster Н., 2000). Учитывая такое разнообразие факторов риска возникновения послеоперационных тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава, особо ценным является прогнозирование возникновения данных состояний на дооперационном и раннем послеоперационном этапах. Приведенные данные подчеркивают необходимость разработки системы прогнозирования послеоперационных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании для их своевременной профилактики на основе результатов анализа состояния больных в пред- и послеоперационном периодах.
Цель исследования
Выявить закономерности развития послеоперационных тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава на дооперационном и раннем послеоперационном этапах на основе разработки модели прогнозирования.
Задачи исследования
1. Провести количественную оценку значимости дооперационных и послеоперационных клинико-лабораторных показателей для развития осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава.
2. Определить факторы риска и оценить величину относительного риска развития тромбоэмболических осложнений на основе методов математического анализа количественных и качественных показателей.
3. Выявить объективный критерий прогнозирования тромбоэмболических осложнений, пригодный для использования в практике эндопротезирования.
4. Построить математическую модель прогнозирования вероятностного риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.
5. Оценить клиническую эффективность полученных моделей.
Научная новизна
Впервые получены количественные зависимости показателей, позволяющие на дооперационном и раннем послеоперационном этапах с высокой степенью достоверности прогнозировать вероятность возникновения тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Получены величины относительного риска развития тромбоэмболических осложнений при эндопротезировании тазобедренного сустава в зависимости от сопутствующей патологии.
Определен феномен «третьих суток», позволяющий применить дополнительные профилактические мероприятия, направленные на снижение риска возникновения тромбоэмболических осложнений.
Теоретическая и практическая значимость
Высокая социальная и экономическая значимость исследования обусловлена существенным снижением уровня послеоперационных осложнений у больных с патологией крупных суставов при их хирургическом лечении, что создает предпосылки для рациональной реабилитации и снижения затрат на лечение больных в до-, интра- и послеоперационном периодах. Полученные данные можно использовать в научном обосновании оценочных критериев для разработки собственно медицинских лечебно-профилактических мероприятий и для нужд страхового контроля (обоснование элементов управления).
Положения, выносимые на защиту
1. Метод дискриминантного математического анализа позволяет оценить риск и прогнозировать тромбоэмболические осложнения при эндопротезировании тазобедренного сустава.
2. Построенные модели для пациентов в возрасте 45—65 лет позволяют прогнозировать послеоперационные тромбоэмболические осложнения на предоперационном этапе.
3. Выявленная величина отношения показателей фибриногена и фибри-нолитической активности пригодна с высокой степенью вероятности для использования в качестве прогностического критерия, начиная с третьих суток послеоперационного периода (феномен третьих суток).
Апробация материалов диссертации
Основные результаты диссертации представлены и обсуждены на конференции с международным участием «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения, профилактика, лечение» (Москва, 2004 г.); VII международной научно-практической конференции «Экология и безопасность жизнедеятельности» (Пенза, 2007); международной конференции
Экология Южной Сибири и сопредельных территорий» (Абакан, 2007); третьей Всероссийской научно-технической интернет-конференции «Современные проблемы экологии и безопасности» (Тула, 2007); международной Пироговской научно-практической конференции «Остеосинтез и эндопроте-зирование» (Москва, 2008); международной научно-практической конференции «Дальневосточная весна - 2008» (Комсомольск-на-Амуре, 2008).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 1 — в журнале, рекомендованном ВАК Минобразования и науки РФ. Оформлена заявка на изобретение «Способ прогнозирования тромбоэмболических осложнений эндопротезирования тазобедренного сустава у больных старше 45 лет».
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 108 страницах, иллюстрирована 21 таблицей и 6 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 127 источников (78 на русском и 49 - на иностранных языках).
|
