Главная » 2013 » Октябрь » 21 » Скачать Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты. Габидуллина, Рушанья Исмагиловна бесплатно
20:44
Скачать Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты. Габидуллина, Рушанья Исмагиловна бесплатно
Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты
Диссертация
Автор: Габидуллина, Рушанья Исмагиловна
Название: Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты
Справка: Габидуллина, Рушанья Исмагиловна. Рубец на матке после кесарева сечения: хирургические и диагностические аспекты : диссертация доктора медицинских наук : 14.00.01 / Габидуллина Рушанья Исмагиловна; [Место защиты: Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии] Москва, 2004 227 c. :
Объем: 227 стр.
Информация: Москва, 2004
Содержание:
Введение
Глава 1 Обзор литературы Современные аспекты проблемы кесарева сечения и рубца на матке
11 Состояние проблемы кесарева сечения на современном этапе
12 Родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родовые пути
13 Процесс репарации рубца на матке и факторы, оказывающие на него влияние
Глава 2 Материалы и методы
21 Клиническая характеристика наблюдений
22 Методы исследования
221 Методика лазерной допплеровской флоуметрии
222 Методы ультразвукового исследования
223 Диагностическая гистероскопия
224 Методика пункционной биопсии миометрия под комбинированным сонографическим контролем
225 Морфологическое исследование биоптатов сечения
351 Ультразвуковая оценка состояния репродуктивной системы
352 Гистероскопия в диагностике состояния рубца на матке после кесарева сечения
36 Гиперпластические процессы эндометрия в отдаленные сроки после кесарева сечения
361 Диагностическая ценность гистероскопии в выявлении гиперпластических процессов эндометрия после кесарева сечения
362 Значение ультразвукового исследования репродуктивной системы у женщин с гиперпластическими процессами после кесарева сечения
37 Исследование эффективности и приемлемости внутриматочной и гормональной контрацепции у женщин с рубцом на матке
38 Родоразрешение пациенток с рубцом на матке после кесарева сечения
Введение:
Актуальность проблемы.
Операция кесарева сечения в последние годы является самой распространенной в акушерстве (Комиссарова JI.M., Чернуха Е.А., Пучко Т.К., 2000; Миров И.М., Курников B.C., 2001-2002; Amu О., Rajendran S., Bolaji I., 1998; Paterson-Brown S., 1998). Частота кесарева сечения не имеет тенденции к снижению и составляет, по данным разных авторов, от 11% до 29%, достигая 40% и более в родовспомогательных учреждениях, являющихся коллекторами акушерской патологии (Гаспарян Н.Д., 2001; Краснопольский В.И., Логутова JI.C., Гаспарян Н.Д., Магилевская Е.В., 2003; Broadhead T.J., James D.K. 1995; Howarth E. S., Scudamore I. W. 2001).
Значительная распространенность кесарева сечения повлекла за собой ряд новых проблем: с одной стороны, это рост частоты гнойно-септических заболеваний и поиски эффективных мер их профилактики и лечения, с другой - сложности ведения беременности и родов при рубце на матке после кесарева сечения (Комиссарова JI.M., 1998; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000; Баев О.Р., 2002; Стрижаков А.Н., Кузьмина Т.Е., 2002; Morales M.J., 1999; Dobson Н. et. al. 2001).
Одной из актуальных и трудных проблем послеродовой реабилитации женщин, перенесших кесарево сечение, остается повышение приемлемости высокоэффективных методов контрацепции, к которым относятся внутриматочная и гормональная контрацепции (Логутова Л.С., 1996, Фомичева Л.В., 1996, Чернуха Е.А., 1997, Maier К., Wacker J., Bastert G., 1993). Несмотря на многолетнюю историю контрацепции, остается ряд нерешенных вопросов, связанных с эффективностью и безопасностью применения различных методов контрацепции у женщин с рубцом на матке.
Свыше 30% женщин, перенесших кесарево сечение, планируют повторную беременность и роды, которые в 60-90% случаев завершаются повторной операцией из-за страха перед разрывом матки по рубцу (Пекарев О.Г., Поздняков И.М., 2002; Sakka М.А., Hamsho A., Khan L, 1998). Однако повторное кесарево сечение является технически более сложной операцией. Материнская заболеваемость при повторной операции в 3-4 раза выше, чем при родах через естественные родовые пути (Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Рыбин М.В., 2000; Краснопольский В.И., Логутова Л.С., 2000; Feldman G.B., Freiman J.A., 1985; Rosen M.G., Dickinson J.C., Westhoff C.L., 1991; Howarth E.S., Scudamore I.W., 2001).
Успех самопроизвольных родов после кесарева сечения определяется, прежде всего, состоянием рубца на матке (Миров И.М., Курников B.C., 20012002; Гаспарян Н.Д, Краснопольский В.И., Карева Е.Н., 2001). В связи с этим все большую актуальность приобретают вопросы репарации шва на матке, которые во многом определяют течение раннего послеоперационного периода, а в дальнейшем - течение последующей беременности и ее исход (Крамарский В.А., Дудакова В.Н., Машакевич Л.И., 2001; Логутова Л.С., Гаспарян Н.Д., Ахвледиани К.Н., 2002; Mouier N., Desmouliere A., Gabbiani G., 1999).
Основными предпосылками для хорошей регенерации тканей и формирования полноценного рубца служат оптимальные условия кровоснабжения, исключающие развитие ишемии и гипоксии тканей в области шва и минимальная воспалительная реакция, что определяется способом восстановления рассеченной стенки матки и видом шовного материала (Миров И.М., 1996; Рыбин М.В., 1997; Пучков К.В., 1997; Гребенкин Б.Е., 2001; Каримов З.Д., 2001; Stark М., Shavkin J., Kupfersretuin С. et al., 1995). Имеется настоятельная необходимость в проведении дальнейших морфологических исследований для выявления особенностей рубца в зависимости от метода восстановления матки, шовного материала и длительности существования рубца.
Согласно данным литературы, оптимальным временем для наступления последующей беременности после абдоминального родоразрешения считается срок от одного года до 2-4 лет (Козаченко В.П., 1979; Слепых А.С., 1986; Краснопольский В.И., 1997). Однако на современном этапе нет данных о морфологических изменениях поперечного рубца в нижнем маточном сегменте в зависимости от давности перенесенной операции кесарева сечения. В связи с этим отсутствуют научно обоснованные рекомендации относительно времени наступления беременности после операции на матке. Цель работы: улучшение ближайших и отдаленных результатов кесарева сечения путем оптимизации способа восстановления нижнего сегмента матки, создания благоприятных условий формирования маточного рубца и разработки комплекса мероприятий по реабилитации репродуктивного здоровья женщин после операции. Задачи:
1. Изучить особенности репродуктивного и контрацептивного поведения женщин, перенесших кесарево сечение, с учетом социально-гигиенических характеристик.,
2. Определить факторы риска несостоятельности рубца на матке на основе сравнительного изучения особенностей акушерско-гинекологического анамнеза и результатов морфологических исследований интраоперационных биоптатов рубца.
3. Разработать и обосновать эффективность применения модификации однорядного непрерывного шва на матке с дополнительной кооптацией верхнего края раны при операции кесарева сечения
4. Изучить ближайшие результаты кесарева сечения в зависимости от способа восстановления нижнего сегмента матки.
5. Провести морфологическое исследование биоптатов матки в области рубца в динамике в течение первого года после кесарева сечения и определить сроки его заживления.
6. Дать комплексную оценку состояния рубца на матке в отдаленные сроки после кесарева сечения.
7. Оценить эффективность, приемлемость, побочные реакции и осложнения, влияние на состояние рубца на матке в динамике внутриматочной и гормональной контрацепций у женщин с рубцом на матке.
8. Определить прогностические критерии несостоятельного рубца для выбора тактики родоразрешения женщин с оперированной маткой.
Научная новизна
1. Впервые в условиях крупного города проведен анализ медико-социальных характеристик, репродуктивного и контрацептивного поведения женщин, перенесших кесарево сечение, и выявлена зависимость частоты абортов в первый год после кесарева сечения от применения различных методов контрацепции в этот период
2. Впервые проведена оценка состояния микроциркуляции шва на матке при различных способах зашивания интраоперационно и в раннем послеоперационном периоде.
3. Впервые иммунногистохимическим методом выявлены в динамике особенности состояния мышечного дифферона в области рубца на матке после кесарева сечения и определены сроки завершения процесса репаративной регенерациии.
4. Проведено комплексное изучение состояния эндометрия и рубца на матке у пациенток после кесарева сечения, включающее гистероскопию, соноконтрастную гистероскопию, ультразвуковую допплерометрию.
5. В отдаленные сроки кесарева сечения у женщин выявлены железистая гиперплазия и железистые полипы эндометрия, имеющие локализацию в проекции рубца.
Практическая значимость
1. Выявлены наиболее значимые факторы риска несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения при повторной беременности и родах.
2. Представлен новый способ зашивания матки при операции кесарева сечения, позволяющий сохранить достаточно высокий уровень локального кровотока в области шва на матке. Шов прост в техническом исполнении и не требует дополнительных затрат времени на его наложение. Доказано снижение частоты послеоперационных гнойносептических осложнений при использовании предложенной модификации шва с дополнительной кооптацией верхнего края раны.
3. Разработана методика пункционной биопсии рубца на матке под комбинированным сонографическим контролем.
4. Доказано формирование рубца при наблюдении через 6-7 месяцев после кесарева сечения и завершение процесса репаративной регенерации через 10-12 месяцев после операции, что имеет прогностическое значение для выбора срока наступления повторной беременности
5. Разработан алгоритм обследования женщин после кесарева сечения, позволяющий определить состояние репродуктивной системы, провести дифференцированный выбор оптимального метода контрацепции и тактики ведения повторной беременности и родов.
Положения, выносимые на защиту.
1. Репродуктивное поведение женщин, перенесших кесарево сечение, независимо от социально-гигиенических параметров, характеризуется позитивным настроем на рождение детей, желанием отсрочить повторную беременность на ближайшие три года после операции, а также высокой частотой индуцированных абортов в первый год после операции в связи с применением в этот период низкоэффективных методов контрацепции.
2. Применение модификации восстановления нижнего сегмента матки с дополнительной кооптацией верхнего края раны позволяет достичь максимального сопоставления краев маточной стенки, снизить компрессию тканей в области шва и сохранить достаточно высокий уровень локального кровотока, что способствует благоприятному течению раннего послеоперационного периода и снижению процента гнойно-септических осложнений.
3. Морфологически формирование рубца на матке после кесарева сечения происходит через 6-7 месяцев, завершение процесса репарации миометрия в области рубца наблюдается через 10-12 месяцев после операции.
4. Кесарево сечение сособствует развитию локальных гиперпластических процессов эндометрия в проекции рубца на матке у 36,1% женщин.
5. Внутриматочная контрацепция наиболее эффективна и приемлема у женщин с рубцом на матке через 6 месяцев после операции. Внутриматочные и оральные контрацептивы не влияют на состояние рубца на матке по данным соноконтрастной и диагностической гистероскопий.
6. Роды через естественные родовые пути у женщин с оперированной маткой после кесарева сечения благоприятны для матери и плода и предпочтительны при состоятельном рубце. Дополнительными критериями несостоятельности рубца являются при обследовании вне беременности - глубокие дефекты передней стенки матки в проекции рубца при соноконтрастной гистероскопии, преобладание соединительной ткани по данным иммуногистохимического анализа пункционных биоптатов матки, при обследовании во время беременности — возможность пальпации швов и родничков плода через передний свод влагалища после 30 недель беременности.
Апробация работы.
Основные положения работы доложены и обсуждены на Международном конгрессе «Лазер и здоровье» (г. Москва, 1999), 4 Научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 1999); 1 Международной конференции молодых ученых "Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологиии" (Москва, 2000); Юбилейной научно-практической конференции «100 лет акушерско-гинекологической клинике им. проф. В.С.Груздева» (Казань, 2000); I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002), 3-ей Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), Российском научном форуме "Охрана здоровья матери и ребенка 2002" (Москва, 2002), IV Форуме «Мать и дитя» (Москва, 2002), Межрегиональной научно-практической конференции «Эндометриоидная болезнь - проблема XXI века» (С.-Петербург, 2002), 4-й Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003).
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома №1 г. Казани, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 44 научные работы, в том числе 17 статей в центральной печати, 1 методические рекомендации МЗ РТ. Получены 2 патента на изобретение и 1 приоритетная справка на патент.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 259 страницах, иллюстрирована 74 таблицами, 49 рисунками. Библиографический указатель включает 378 источников отечественной и зарубежной литературы.
